Тест каскад: Разработан инновационный высокоточный тест для экспресс-диагностики COVID-19

Каскад новосибирск тесты экзаменационные билеты 4 разряд 2021: изменения и поправки

Автор Виктория Андреевна На чтение 8 мин. Просмотров 68 Опубликовано 2020-05-26

Учебный центр каскад экзаменационные тесты 4 разряд

Образец характеристики студента с места практики. В день выхода на сделку покупателю следует заказать актуальную выписку о зарегистрированных правах на объект недвижимости из Единого государственного реестра прав на недвижимое имущество. Мелочь наверное, но неприятно. Город-миллионник славится не только развитой промышленностью, но и… Вещи для новорожденного.

Скачать тест охранника 5 разряда бесплатно СкачатьДля скачивания теста охранника 5 разряда нажмите на ссылку скачать,файл теста охранника 5 разряда…. Скачать тест охранника 4 разряда для телефона на базе android В условиях современных реалий, когда мобильных телефонов нет разве что у младенцев,….

Тесты для экзамена охранника

• осуществление пропускного и внутриобъектового режима, в зависимости от места работы;
• предупреждение и пресечение правонарушений на объекте, охраной которого он занимается;
• обеспечение сохранности материальных ценностей объекта охраны;
• контроль охранной системы территории при ее наличии%
• и другие.

Охранником является человек, в основные обязанности которого входит обеспечение безопасности, порядка и сохранности имущества на охраняемом им объекте. Для работы охранником необходима высокая стрессоустйчивость, быстрая реакция и хорошая физическая подготовка.

Скачать Тест на охранника

Кто-то считает подобные агентства и фирмы пустой тратой денег, а кто-то просто не в состоянии позволить себе такое денежное расточительство. Если Вы желаете заняться самостоятельной подготовкой к предстоящим тестам в сфере охраны, то мы рекомендуем воспользоваться программой Тест на охранника и заверяем, что она станет отличным помощником, тренажером и тренером в одном лице. Это отличное решение для подготовки к квалификационным экзаменам.

Это давно известный факт, что заработная плата охранников тесно взаимосвязана с уровнем их умений и наличием официальной лицензии. Более высокий разряд является гарантом того, что человек сможет рассчитывать на куда большую сумму в качестве оплаты за оказание своих услуг, чем охранники низшего разряда. На сегодняшний день существует масса всевозможных агентств, позволяющих расширить базу знаний, прочно закрепив пройденный теоретический материал, и чувствовать себя более уверенно.

Каскад тесты для охранников 6 разряда билеты и ответы

Экзаменационные вопросы квалификационного экзамена тип 4. h3Экзаменационные Вопрос ответ ответы Билеты Частных 6. Новости владельцы видеокарт nvidia Ge Force Экзаменационные Билеты Частных Охранников 4 Разряда на Facebook Live еще проще вариантами ответов подготовки Проверки охранником частного бесплатно Скачать Экзаменационные. Содержание экзаменационных билетов (количество вопросов) Рекомендуемые для сдачи экзамена возможное количество неправильных ответов.

• Вопросы периодической проверки частных охранников 4 разряда, оставьте происшествие.
• Правовая подготовка (вопросы без пометок – специально для всех разрядов).
• Вопросы квалификационного экзамена по программе профессионального обучения частного охраника 4-го разряда.
• Данный тест поможет подготовится к сдаче экзамена на охранника 4 разряда или пройти периодическую проверку охранника 4 разряда, 0 из 7 заданий окончено.
• Онлайн-тесты Вопросы и ответы сделаны в соответствии с протоколом заседания Центральной комиссии МВД России.

Охранник 4 разряда — экзамен

Охранник 4-го разряда — самая востребованная профессия среди тех, кто решил пройти курсы повышения квалификации для получения заветной лицензии и трудоустройства в охранное агентство. Экзамены по данному направлению сдаются уже более 10 лет, с тех пор как охранная деятельность подверглась обязательному лицензированию, однако количество экзаменационных вопросов постоянно меняется. При этом в экзаменационных вопросах и ответах на лицензию охранника 4 разряда по сути разбираются одни и те же ситуации о применении спецсредств при несении дежурства и юридические аспекты деятельности. В 2021 году экзамен на охранника 4 разряда предполагает сдачу теоретической части по следующим разделам:

1. Может ли сертифицированное в установленном порядке в качестве гражданского оружия огнестрельное оружие ограниченного поражения отечественного производства использоваться в частной охранной деятельности?

1. Не может, так как подлежит использованию только гражданами.
2. Может, так как включено в перечень видов вооружения охранников.
3. Может, при условии наличия соответствующего договора между гражданином (охранником) и частной охранной организацией.

Каскад новосибирск тесты экзаменационные билеты 4 разряд 2021

Каждый экзаменационный билет включает в себя 8 вопросов, на которые приведено несколько вариантов ответов ответов, один из которых правильный. Оценка «сдал» выставляется, если экзаменуемый в отведенное время правильно ответил на 7 вопросов и более. При 6 правильных ответах и менее выставляется оценка «не сдал». Для контроля в конце издания помещена таблица правильных ответов со ссылками на источники информации, список которых также приведен в пособии.

К экзаменам допускаются лица, достигшие 16-летнего возраста, прошедшие медицинское освидетельствование и подготовку в образовательных учреждениях. Пособие состоит из 45 экзаменационных билетов, в которых отражены вопросы по способам безопасной эксплуатации самоходных машин этой категории, правилам безопасности, основным видам оказания первой медицинской помощи, а также правовые вопросы.

4 разряд охранника

Следующий блок вопросов относится к технической подготовке. Данный вид подготовки на практике означает изучение технических свойств оборудования и устройств, которыми предстоит воспользоваться тогда, когда будет выполняться работа. Охранник 4 разряда должен знать, каким образом функционирует и как называется каждое из устройств.

Часто удостоверение, которое подтверждает 4 разряд охранника, называют лицензией. Лицензия охранника выдается при наличии свидетельства об окончании обучения и представляет собой право на занятие частной охранной деятельностью.

ПДД 2021 онлайн России

Новый регламент вступил в силу с 1 сентября 2021 года согласно Приказу МВД России от № 995. По новым правилам, за одну ошибку добавляют 5 вопросов из того же тематического блока и 5 минут времени. На дополнительных вопросах ошибаться нельзя.

С 08 ноября 2021 изменились правила проезда перекрестков с круговым движением — транспортное средство на круге имеет преимуществ (если нет знаков приоритета , регламентирующих проезд перекрёстка). Изменились вопросы ABM и СД категорий: Билет 16 вопрос 14 | Билет 17 вопрос 15 | Билет 19 вопрос 15 | Билет 27 вопрос 14.

Особенности подтверждения квалификации охранника 4 разряда в 2021 году

Сотрудники любой коммерческой охранной компании в обязательном порядке должны проходить курсы переподготовки и сдавать квалификационный экзамен с целью переаттестации. Благодаря этому можно существенно снизить показатели профнепригодности.

Обязательно уделяется особое внимание на то, что при наличии официального трудоустройства часто охранные компании самостоятельно платят за своих сотрудников, но бывает и так, что затраченная сумма высчитывается из заработной платы.

Экзаменационные Билеты 2021 На Охранника 4 Разряда

Положительные качества для резюме важно правильно подобрать и представить. Но использование избитых фраз наверняка испортит впечатление. Какие же слова выбрать? Резюме — это краткое описание трудовой деятельности, знаний, умений и навыков лица, ищущего работу.

Охранником может быть только человек, имеющий российское гражданство. Материалы по данной теме есть в КонсультантПлюс. Получить доступ. Автор: Мария Ламинская. Выскажите свое мнение о статье или задайте вопрос экспертам, чтобы получить ответ. Подпишитесь на новости Клуба кадровиков. Вы в любой момент сможете отказаться от наших писем, если потеряете к ним интерес.

Экзаменационные Билеты Частного Охранника 4 Разряда На 2021 Год Онлайн

Охранником может быть только человек, имеющий российское гражданство. Материалы по данной теме есть в КонсультантПлюс. Получить доступ. Автор: Мария Ламинская. Выскажите свое мнение о статье или задайте вопрос экспертам, чтобы получить ответ. Подпишитесь на новости Клуба кадровиков. Вы в любой момент сможете отказаться от наших писем, если потеряете к ним интерес.

Это позволяет производить отбор подходящих кадров для профессиональной деятельности охранником и снизить процент показателей профессиональной непригодности. Отметим также, на повышение квалификации или переаттестацию могут рассчитывать только те охранники, которые. Первичное прохождение аттестации должно быть не позднее одного месяца со дня назначения на должность.

Экзаменационные билеты для охранников (2021г

160. Какое отличие имеется в последовательности действий при обнаружении предметов, предположительно содержащих отравляющие вещества (ОВ), по сравнению с действиями при обнаружении взрывчатых веществ (ВВ) и взрывных устройств (ВУ):

3. Представление медицинского заключения об отсутствии заболеваний, препятствующих исполнению обязанностей частного охранника, по форме, установленной Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации с момента выдачи которой прошло не более одного года.

Каскад новосибирск тесты экзаменационные билеты 4 разряд 2021

Такого рода экзамены в 7 классе могут служить своеобразной проверкой усваивания материала, который школьники прошли за год обучения, а также определение уровня их знаний. Эта информация может стать полезной для корректировки подготовки к какой-либо дисциплине.

Еще с начала года нам говорили, что в конце года будут экзамены: по математике (алгебре и геометрии) и русскому языку в другой школе. И всё. Нам больше ничего не говорят. Как это будет проводится? И будут ли экзамены по другим предметам? Кого из учителей спрашиваешь, все.

Экзамен ПДД онлайн ABM A1B1M

На этой странице представлены билеты для сдачи теоретического экзамена ПДД на получение водительского удостоверения категорий ABM A1B1. Экзамен ПДД у нас как в гаи. Все билеты полностью соответствуют официальным билетам, по которым проводится экзамен в ГИБДД.

Водительское удостоверение категории А
Такое водительское удостоверение дает право управлять мотоциклом, как с боковым прицепом, так и без него. Общая снаряженная масса такого транспортного средства не должна превышать 400 кг. При этом мотоцикл может быть, как двухколесным, так и трехколесным или четырехколесным.

Основы цифровой техники — тест 5

Главная / Аппаратное обеспечение /
Основы цифровой техники / Тест 5

Упражнение 1:

Номер 1

Сколько входных линий будет у каскада дешифраторов, содержащего в выходной очереди 2 дешифратора на 5 входов?

Ответ:

&nbsp(1) шесть&nbsp

&nbsp(2) десять&nbsp

&nbsp(3) тридцать две&nbsp

&nbsp(4) шестнадцать&nbsp

Номер 2

Сколько входных линий будет у каскада дешифраторов, содержащего в выходной очереди 2 дешифратора на 6 входов?

Ответ:

&nbsp(1) семь&nbsp

&nbsp(2) двенадцать&nbsp

&nbsp(3) четыре&nbsp

&nbsp(4) шестнадцать&nbsp

Номер 3

Сколько входных линий будет у каскада дешифраторов, содержащего в выходной очереди 2 дешифратора на 4 входа?

Ответ:

&nbsp(1) пять&nbsp

&nbsp(2) восемь&nbsp

&nbsp(3) четыре&nbsp

&nbsp(4) десять&nbsp

Упражнение 2:

Номер 1

Сколько выходных линий будет у каскада дешифраторов, содержащего 4 очереди, если на дешифраторы каждой очереди подключаются по 2 входных сигнала?

Ответ:

&nbsp(1) сто двадцать восемь&nbsp

&nbsp(2) шестнадцать&nbsp

&nbsp(3) тридцать две&nbsp

&nbsp(4) восемь&nbsp

Номер 2

Сколько выходных линий будет у каскада дешифраторов, содержащего 3 очереди, если на дешифраторы каждой очереди подключаются по 3 входных сигнала?

Ответ:

&nbsp(1) пятьсот двенадцать&nbsp

&nbsp(2) сто двадцать восемь&nbsp

&nbsp(3) тридцать две&nbsp

&nbsp(4) восемь&nbsp

Номер 3

Сколько выходных линий будет у каскада дешифраторов, содержащего 2 очереди, если на дешифраторы каждой очереди подключаются по 4 входных сигнала?

Ответ:

&nbsp(1) двести пятьдесят шесть&nbsp

&nbsp(2) сто двадцать восемь&nbsp

&nbsp(3) тридцать две&nbsp

&nbsp(4) шестьдесят четыре&nbsp

Упражнение 3:

Номер 1

Сколько очередей будет содержать каскад на 64 выхода, если в нашем распоряжении только 2-входовые дешифраторы?

Ответ:

&nbsp(1) три&nbsp

&nbsp(2) восемь&nbsp

&nbsp(3) тридцать две&nbsp

&nbsp(4) две&nbsp

Номер 2

Сколько очередей будет содержать каскад на 32 выхода, если в нашем распоряжении только 2-входовые дешифраторы?

Ответ:

&nbsp(1) четыре&nbsp

&nbsp(2) восемь&nbsp

&nbsp(3) три&nbsp

&nbsp(4) пять&nbsp

Номер 3

Сколько очередей будет содержать каскад на 16 выходов, если в нашем распоряжении только 3-входовые дешифраторы?

Ответ:

&nbsp(1) две&nbsp

&nbsp(2) три&nbsp

&nbsp(3) одну&nbsp

&nbsp(4) четыре&nbsp

Упражнение 4:

Номер 1

Сколько очередей будет содержать каскад на 4 входа, если в нашем распоряжении только дешифраторы на 4 выхода?

Ответ:

&nbsp(1) две&nbsp

&nbsp(2) одну&nbsp

&nbsp(3) три&nbsp

&nbsp(4) четыре&nbsp

Номер 2

Сколько очередей будет содержать каскад на 5 входов, если в нашем распоряжении только дешифраторы на 4 выхода?

Ответ:

&nbsp(1) три&nbsp

&nbsp(2) две&nbsp

&nbsp(3) одну&nbsp

&nbsp(4) четыре&nbsp

Номер 3

Сколько очередей будет содержать каскад на 7 входов, если в нашем распоряжении только дешифраторы на 8 выходов?

Ответ:

&nbsp(1) три&nbsp

&nbsp(2) две&nbsp

&nbsp(3) пять&nbsp

&nbsp(4) четыре&nbsp

Упражнение 5:

Номер 1

Сколько всего дешифраторов содержит каскад на 4 входа, построенный на базе 3-входовых дешифраторов?

Ответ:

&nbsp(1) три&nbsp

&nbsp(2) четыре&nbsp

&nbsp(3) пять&nbsp

&nbsp(4) два&nbsp

Номер 2

Сколько всего дешифраторов содержит каскад на 6 входов, построенный на базе 4-входовых дешифраторов?

Ответ:

&nbsp(1) пять&nbsp

&nbsp(2) четыре&nbsp

&nbsp(3) семь&nbsp

&nbsp(4) два&nbsp

Номер 3

Сколько всего дешифраторов содержит каскад на 5 входов, построенный на базе 3-входовых дешифраторов?

Ответ:

&nbsp(1) пять&nbsp

&nbsp(2) четыре&nbsp

&nbsp(3) восемь&nbsp

&nbsp(4) два&nbsp

Упражнение 6:

Номер 1

Сколько всего дешифраторов содержит каскад на 16 выходов, построенный на базе 3-входовых дешифраторов?

Ответ:

&nbsp(1) три&nbsp

&nbsp(2) четыре&nbsp

&nbsp(3) пять&nbsp

&nbsp(4) два&nbsp

Номер 2

Сколько всего дешифраторов содержит каскад на 32 выхода, построенный на базе 3-входовых дешифраторов?

Ответ:

&nbsp(1) пять&nbsp

&nbsp(2) четыре&nbsp

&nbsp(3) три&nbsp

&nbsp(4) два&nbsp

Номер 3

Сколько всего дешифраторов содержит каскад на 8 выходов, построенный на базе одно-входовых дешифраторов?

Ответ:

&nbsp(1) семь&nbsp

&nbsp(2) четыре&nbsp

&nbsp(3) три&nbsp

&nbsp(4) два&nbsp

Упражнение 7:

Номер 1

Какова разрядность базового дешифратора, если каскад на 6 входных линий состоит из трёх очередей?  

Ответ:

&nbsp(1) два входа&nbsp

&nbsp(2) четыре выхода&nbsp

&nbsp(3) три входа&nbsp

&nbsp(4) восемь выходов&nbsp

Номер 2

Какова разрядность базового дешифратора, если каскад на 8 входных линий состоит из трёх очередей?  

Ответ:

&nbsp(1) три входа&nbsp

&nbsp(2) восемь выходов&nbsp

&nbsp(3) два входа&nbsp

&nbsp(4) четыре выхода&nbsp

Номер 3

Какова разрядность базового дешифратора, если каскад на 9 входных линий состоит из трёх очередей?  

Ответ:

&nbsp(1) три входа&nbsp

&nbsp(2) восемь выходов&nbsp

&nbsp(3) четыре входа&nbsp

&nbsp(4) восемь входов&nbsp

Упражнение 8:

Номер 1

Какова разрядность базового дешифратора, если каскад на 16 выходов состоит из двух очередей?  

Ответ:

&nbsp(1) два входа&nbsp

&nbsp(2) четыре выхода&nbsp

&nbsp(3) три входа&nbsp

&nbsp(4) восемь выходов&nbsp

Номер 2

Какова разрядность базового дешифратора, если каскад на 32 выхода состоит из трёх очередей?  

Ответ:

&nbsp(1) два входа&nbsp

&nbsp(2) четыре выхода&nbsp

&nbsp(3) три входа&nbsp

&nbsp(4) восемь выходов&nbsp

Номер 3

Какова разрядность базового дешифратора, если каскад на 64 выхода состоит из трёх очередей?  

Ответ:

&nbsp(1) два входа&nbsp

&nbsp(2) четыре выхода&nbsp

&nbsp(3) три входа&nbsp

&nbsp(4) восемь выходов&nbsp

Изучение механизма действия антикоагулянтов на каскад коагуляции крови — НИР

Основным методом изучения влияния антикоагулянтов на каскад коагуляции является тест генерации тромбина — методика, позволяющая оценить динамику изменения концентрации тромбина в плазме крови человека, образующегося после запуска каскада коагуляции и инактивируемого отрицательными обратными связями каскада коагуляции. Концентрация тромбина оценивается по флуоресценции расщепленного флуорогенного субстрата тромбина на основе калибровочной кривой, полученной для коммерческого стандартного образца тромбина. Кривая генерации тромбина имеет несколько характерных параметров — лаговое время (время до генерации тромбина, когда активируются факторы коагуляции), время пика (время достижения максимальной концентрации тромбина), максимальная концентрация тромбина, скорость генерации тромбина, эндогенный потенциал плазмы крови (площадь кривой генерации тромбина, пропорциональная количеству образовавшегося тромбина и времени до его полной инактивации отрицательными обратными связями каскада коагуляции).
В качестве вспомагательных тестов планируется использовать:
— коагуляционные тесты (медицинские тесты определения времени, необходимого для срабатывания каскада коагуляции после его запуска разными реагентами): тесты тромбинового времени, протромбинового времени и активированного частичного тромбопластинового времени;
— турбидиметрический метод определения активности тромбина по его способности гидролизовать фибриноген, метод позволяет изучать ингибиторы тромбина, определять константу и тип ингибирования;
— гидролиз хромогенного и флуорогенного субстратов факторов каскада коагуляции крови — для изучения ингибиторов факторов свертывания, отличных от тромбина, а также контрольных опытов.
Предлагается исследовать вышеперечисленными методами ингибиторы тромбина, фактора Ха, фактора IXа и др., включая ингибиторы активного центра ферментов (пептидомиметики) и ингибиторы белок-белковых взаимодействий, дестабилизирующих белковых комплексы факторов свертывания (пептиды, белки, ДНК и РНК- аптамеры).
Кроме того, будут исследованы плазмы крови человека, дефицитные по факторам свертывания, которые являются моделью ингибирования отдельного фактора в каскаде коагуляции.

Тест драйв Opel Cascada — Каскад удачи

Кабриолеты Opel выпускает давно – на базе двух поколений Kadett и трех генераций Astra. Cascada – следующий и вполне успешный шаг в движении под открытым небом

Кабрио-традиции Opel уходят на несколько десятилетий назад. У первого седана-кабриолета 1938 г. сдвигалась назад лишь мягкая центральная часть верха крыши, а жесткие продольные брусья и стойки оставались на месте. В 50–60-х годах выпускались и более крупные кабриолеты – на основе моделей Kapitan и Record.

Новое поступление от Opel – кабриолет Cascada с мягким верхом – попадает в средний класс: он длиннее кабриолетов Audi A3 и BMW 3-й серии и лишь немного уступает Mercedes-Benz E-класса. Этот автомобиль вплотную приблизился к открытым моделям уровня “премиум”, но его создатели предпочитают говорить о том, что они предлагают “среднеразмерный кабриолет с наиболее привлекательной ценой”. Журналисты знакомились с новинкой на дорогах Франции за месяц до появления этих машин у дилеров Европы. По ценам Cascada находится на уровне “мейнстрима” компактного класса, что на 15% ниже, чем у автомобилей премиальной части этого сегмента, и на 30% ниже, чем у более именитых собратьев по среднему классу.

Элегантность на каждый день

Об этом автомобиле можно сказать, что это кабриолет “эпохи возрождения Opel”, если за отправную точку принять появление Insignia. Cascada – продолжатель языка дизайна, который Opel успешно продвигает на протяжении последних шести лет. К выразительным “перевернутым” лезвиям на боковинах добавились новые элементы. Между типичными крыловидными фарами расположилась решетка радиатора с тремя хромированными планками. Концы верхней, самой мощной планки с логотипом слегка загнуты – этот образ “улыбки Джоконды” дебютировал на Opel Adam. Нижняя решетка радиатора очерчена изящной линией, заканчивающейся хромированными “плавниками” под нишами для маленьких, как акулий глаз, “противотуманок”. Новые решения нашлись и для задней части машины. Фонари со светодиодами нового поколения соединены между собой хромированной декоративной планкой с логотипом. Они находятся на изящной крышке багажника, поэтому по требованиям безопасности при открытой крышке в темное время суток загораются внутренние огни, которые видны только при открытом багажнике – как у Insignia Sports Tourer.

Пропорции кабриолета –  один из важнейших вопросов автомобильного дизайна. При подробном рассмотрении профиля Cascada замечаешь, что расстояние от передних стоек до бампера и от передней кромки крышки багажника до кромки заднего бампера маловато. При сильном наклоне лобового стекла верхняя кромка его рамы сильно нависает над передними сиденьями. Чтобы нормально опускались и поднимались стекла передних дверей, а также для усиления передних стоек здесь используются довольно широкие дополнительные стойки, как минимум не улучшающие обзорность. Но парадокс заключается в том, что, несмотря на эти рациональные доводы, Cascada воспринимается очень целостно и органично как с поднятым, так и с откинутым верхом, причем в таком варианте она притягивает взгляд безупречным хромированным контуром “верхней палубы”, элегантно очерчивающим открытое пространство автомобиля.

Все лучшее – для кабрио

В новом среднеразмерном софт-топе нашлось место всему лучшему, чем сейчас располагает Opel, – очень жесткому кузову, легкому и стильному мягкому верху, шасси с передней подвеской HiPerStrut, разработанной для серии OPC, и высокотехнологичным силовым агрегатам.

Разработка кузова для кабриолета – задача не из простых, но современные методы проектирования и высокопрочные материалы заметно упростили ее решение. Немецкие инженеры гордятся не просто очень хорошими показателями жесткости кузова на кручение и изгиб, а оптимальным сочетанием этих параметров, которое обеспечивает необходимые ходовые качества.

Cascada будет предлагаться с пятью двигателями: двумя вариантами 1,4-литрового бензинового мотора с турбонаддувом, двумя турбодизелями, один из которых с двойным наддувом, и новейшим бензиновым турбоагрегатом 1,6 л SIDI, знаменующим начало очередного обновления бензиновой моторной линейки Opel.

Новый среднеразмерный агрегат отличается большой отдачей, хорошими показателями по шуму и вибрации, а также по расходу топлива и экологии. Крутящий момент (достигающий в режиме “овербуст” 280 Нм) по сравнению с 1,6-литровым двигателем, устанавливавшимся на купе-кабриолет предыдущего поколения Astra TwinTop, увеличился на 22% при 20-процентном снижении расхода топлива. Этот мотор может работать в паре с 6-ступенчатой “механикой”  или “автоматом”. Чтобы лучше почувствовать двигатель, я выбрал механическую коробку и ни разу об этом не пожалел.

Наряду с улучшением тяги очень многое инженеры сделали для повышения комфорта, в результате получился эластичный и тихий двигатель.

С этим мотором Cascada будет предлагаться и на российском рынке – предположительно, с начала будущего года. К нему я и решил внимательнее присмотреться в ходе тест-драйва.

По Лазурному Берегу

Антураж для знакомства с новым кабриолетом был выбран удачно – автомобиль идеально вписался в весеннюю атмосферу Ниццы и Французской Ривьеры. Началом тест-драйва любого автомобиля можно считать укладку вещей в багажник. Два небольших рюкзака поместились в него не сразу – пришлось перепробовать различные варианты, прежде чем изящная крышка багажника закрылась. Для кабриолетов эта ситуация – обычная. Как известно, красота требует жертв. Хотите ехать под солнцем – в вашем распоряжении всего 280 л и очень небольшой по высоте проем багажного отделения. Но если погода неважная и складывать откидной верх не планируется, из багажника убирается кожух, в который складывается откинутый верх, и объем увеличивается до 380 л, а это не так мало. Откинув вперед спинку заднего сиденья, вы получаете пространство длиной 1,8 м – вполне достаточно для лыж или доски для серфинга.

Водителя и пассажира Cas-cada встречает радушно, подавая с помощью выдвижных рычагов ремни безопасности. Эргономичные сиденья, обитые кожей наппа, радуют формой и количеством электрорегулировок. Устраиваясь так, чтобы было удобно работать рулем и педалями, вижу, что верхняя часть рамы лобового стекла оказывается прямо напротив глаз. Опускаю сиденье вниз и получаю нормальную обзорность, не считая того, что совсем не виден капот. Если бы не передний парктроник, маневрировать было бы проблематично. Нелегко пришлось и моему рослому напарнику. Даже при максимально опущенном сиденье убрать из поля зрения верхний край стекла полностью ему не удалось.

Внутри обстановка типичная для всех Opel: добротные материалы, хорошая эргономика и центральная консоль с традиционно большим количеством кнопок и ручек.

Место под солнцем

Начало дня к движению без крыши не располагало. Первые 20 км из Ниццы в Монако прошли в полном комфорте под мягким верхом. В ходе короткой остановки разработчики из Opel рассказали об особенностях нового кабриолета, в том числе о складной крыше с гидроприводом, разработанной при участии австрийской компании Magna. Это самая легкая подобная конструкция в истории Opel – она весит всего 50 кг. Детали каркаса изготавливаются из алюминия и магния, а между двумя слоями плотной ткани находится трехсантиметровый слой флиса. Идеально вписанное в поверхность задней части откидного верха окно не только изготовлено из настоящего закаленного стекла, но и имеет нити обогрева. При движении с закрытым верхом никакого шума со стороны крыши нет и внутри автомобиля очень тихо. Жесткий каркас и туго натянутая ткань крыши, откидывающейся и устанавливающейся на место всего за 17 секунд (это один из лучших показателей на рынке!) на скорости до 50 км/ч, позволяют разгонять Cascada до 240 км/ч.

Во второй половине дня облачность рассеялась, и находиться в закрытом пространстве уже не хотелось, хотя ветер был холодным. Я решил воспользоваться бейсболкой, без которой водителей кабриолетов и не увидишь, поднял все стекла и установил сетчатый экран, хранящийся за спинкой заднего сиденья. В таком варианте без крыши можно уверенно двигаться даже в холодную погоду, а при резкой ее смене вернуть крышу на место экран не мешает.

Основная часть дороги проходила по участкам раллийной трассы “Монте-Карло”. Здесь об автомобиле можно узнать очень многое. Например, подтвердились заверения инженеров в том, что новый 1,6-литровый турбомотор очень “мягкий”. И действительно он хорошо тянет с самых низов. Порадовала и исключительно плавная работа системы Start-Stop: двигатель выходит из игры практически незаметно, а об очередном запуске вы узнаете по едва заметному вздрагиванию автомобиля. Выяснилось, что эта энергосберегающая технология еще и помогает водителю справляться с мелкими промахами. Плавность работы мотора на “низах” убаюкивает, и иногда на совсем малых оборотах тяги по сравнению с атмосферными двигателями ему не хватает, и он глохнет. Но как только непроизвольно выжимаешь сцепление, пока рука тянется к ключу зажигания, мотор уже автоматически запускается.

На раллийных серпантинах работать рычагом коробки приходится практически постоянно – она заслужила твердую “пятерку” за легкость и четкость переключений. Столь же высокой оценки достоин электроусилитель руля. Субъективно он воспринимается удачным, если, пересаживаясь с автомобиля с гидроусилителем, изменений в характере рулевого управления не замечаешь. В этом смысле Cascada комфортна и на узких горных “шпильках”, и на длинных прямых, где раскрылся азартный характер турбомотора, до поры скрывавшего свою мощь. Тихий и плавный, при необходимости он превращает 1,7-тонный кабриолет в снаряд. При торможениях перед бесконечными виражами ощущалось, что тормозам немного не хватает информативности. В поворотах проявились лучшие качества передней подвески HiPerStrut – автомобиль отлично рулится.

Дорога в сторону гостиницы проходила в плотной вечерней пробке, толкаться в которой ничуть не интереснее, чем в московских, но и здесь Cascada вновь порадовала плавностью, комфортом и возможностью видеть предзакатное средиземноморское небо.

Автор

Василий Аверкиев

Издание

Автопанорама №5 2013

Фото

фото автора и фирмы-производителя

«Медпомощь 24» — многопрофильный медицинский центр

«Медпомощь 24» — Один из крупнейших многопрофильных медицинских и клинико-диагностических центров в Санкт-Петербурге

Наш клинико — диагностический центр оснащен современным оборудованием и собственной лабораторией. Это позволяет проводить все виды медицинских исследований и комплексно обследовать Ваш организм. Тщательная диагностика обеспечивает быстрое получение клинической картины и возможность незамедлительно приступить к эффективному лечению.

ООО «Медпомощь 24» — это сеть лечебных учреждений, в которой квалифицированные врачи ведут амбулаторный прием и лечение пациентов по 65 различным направлениям таким как: аллергология, терапия, иммунология, офтальмология, гинекология, урология, нефрология, неврология, рефлексотерапия, гастроэнтерология, кардиология, проктология, пульмонология, травматология, дерматология, оториноларингология, физиотерапия, флебология, хирургия, эндокринология.

Лечебные учреждения ООО «Медпомощь 24» представлены многопрофильным медицинским центром во Фрунзенском районе, в пешей доступности от метро Купчино, и клинико-диагностическим центром Медпомощь 24 Красногвардейском районе, в 50 метрах от метро Ладожская.

Современный многопрофильный медицинский центр на Балканской площади оснащен современной диагностической и лечебной аппаратурой (аппараты УЗИ, Рентген, Суточное мониторирование ЭКГ и АД, ЭХОКГ, велоэргометрия, Эндоскопия, Офтальмологический комплекс и т.д.). Наличие собственной лаборатории позволяет проводить все виды лабораторных исследований.

Клинико-диагностический центр Медпомощь 24 на Заневском проспекте дополнен отделением лучевой диагностики, предоставляющее услуги компьютерной томографии (КТ), маммографии, рентген диагностике экспертного уровня выгодно отличающиеся по уровню и качеству в г. Санкт-Петербурге.

На современном рынке медицинских услуг платные услуги оказывают почти все медицинские учреждения, независимо от формы собственности — и поликлиники, и больницы, и медицинские центры. Многопрофильные медицинские центры Медпомощь 24 в этих условиях – это сочетание работы высококвалифицированного медицинского персонала, новейшего высокотехнологичного оборудования, а также безупречного сервиса и индивидуального подхода к каждому клиенту.

узнать больше

как выбрать форму и укладывать любимую стрижку Роузи Хантингтон-Уайтли

Фото: Instagram / @rosiehw

Каскад – одна из самых востребованных стрижек. Она идеально смотрится на волосах средней длины. С каскадом много лет не расстаются Роузи Хантингтон-Уайтли и Дженнифер Энистон. Кстати, похожая стрижка была и у Рэйчел в «Друзьях». 

Кадр из сериала «Друзья»

Никак не можешь выбрать форму каскада? Мы поможем тебе определиться! Специально для PEOPLETALK Дмитрий Ефремов, стилист центра красоты «Белый Сад» в Метрополе, рассказал, как выбрать каскад по форме лица, как укладывать стрижку и как часто нужно ее обновлять.

Дмитрий Ефремов, стилист центра красоты «Белый Сад» в Метрополе

 Как выбрать свою форму каскада для средних волос?

У каскада три формы: круг, квадрат и треугольник.  

В круглой форме стрижка смотрится очень мягко, так как объем начинается у лица и плавно уходит назад.

В квадратной форме объем распределен максимально равномерно,  пряди у лица имеют такую же силуэтную длину, что и на затылочной зоне. 

Фото: Instagram / @hungvanngo Фото: Instagram / @hungvanngo Фото: Instagram / @hungvanngo

В треугольной форме каскада главная задача – создать объем на макушке, при этом визуально сохранить густоту и плотность волос в зоне челки и височных зонах. Иногда это просто необходимо. 

Форму каскада нужно выбирать, опираясь на структуру волос и густоту волос, чтобы правильно распределить объем. 

Фото: Instagram / @emmaroberts Фото: Instagram / @emmaroberts

Если у тебя кудрявые или сильно волнистые волосы, не стоит делать короткую макушку. В данном случае однозначно подойдет только круглая форма, «градуированный» каскад. Тогда кудрявые волосы будут смотреться  максимально естественно, объем будет мягко распределен, так как разница в длине макушки и общей длине не такая большая. 

Если волосы прямые или немного волнистые, можно делать любую форму каскада. Главное, правильно распределить объем, для того чтобы стрижка смотрелась логично. 

Фото: Instagram / @kendalljenner Показ Victoria’s Secret. Фото: Instagram / @kendalljenner

Как выбрать каскад средней длины по форме лица?

Каскад подходит практически к каждому типу лица, главное, выбрать свою форму стрижки.

Например, для овальной или прямоугольной формы лица идеально подойдет каскад круглой формы. Он позволит придать дополнительный объём по бокам, тем самым немного расширяя лицо и уравновешивая его диспропорцию. 

Фото: Instagram / @margotrobbie Фото: @margotrobbie

Для круглой формы лица важно сохранить длину височных зон. Я бы посоветовал сделать каскад квадратной формы. Лицо визуально вытянется, а равномерно распределенный объем на макушке создаст красивое движение на волосах.

Фото: Instagram / @hungvanngo Фото: Instagram / @hungvanngo Фото: Instagram / @hungvanngo

Для квадратной формы лица я бы советовал делать либо круглую форму каскада, либо треугольную. 

Круглая форма визуально смягчит углы лица, треугольная форма вытянет лицо. Еще один совет – стоит избегать прямых проборов. Любая ассиметрия в укладке будет отвлекать внимание от четких линий квадратного лица.

Для треугольной формы лица однозначно подойдет треугольная форма каскада, так как здесь главная задача – это оставить длину и плотность волос на височных зонах, тем самым визуально сохранить бъем в зоне подбородка. 

Как укладывать каскад на средние волосы? 

Все зависит от структуры волос. При правильно выбранной форме каскада кудрявые и сильно волнистые волосы можно не укладывать вовсе, главное, после мытья не расчесывать их (расчесать волосы можно пока на них нанесен кондиционер). Просто сформируй влажные локоны руками, нанеси крем для формирования завитка, и оставь высыхать естественным путем. Если требуется сильнее подчеркнуть завиток и создать больший объем, советую уложить волосы на диффузор. 

Для прямых или слегка волнистых волос идеально подойдет укладка с помощью фена и брашинга среднего диаметра. Для дополнительного объема  рекомендую использовать спрей, либо пену для укладки, с легкой степенью фиксации. 

Фото: Instagram / @hungvanngo Фото: Instagram / @hungvanngo Фото: Instagram / @hungvanngo

Если хочется больше объема и добавить волосам движения, рекомендую воспользоваться щипцами для завивки среднего диаметра. Подкрути волосы прядь за прядью в разные стороны. Заверши укладку лаком для волос с легкой фиксацией, либо нанеси сухой спрей для объема. 

Как часто нужно обновлять длину каскада?

На самом деле данная стрижка не требует частой корректировки. Я бы советовал стричься раз в 3-4 месяца. Форма плавно отрастает и так же легко укладывается. 

Можно стричься и чаще, если этого требуют концы волос или ты чувствуешь, что объем после укладки держится уже не так хорошо.

Фото: Instagram / @haileybieber

Какой средний каскад сейчас в тренде?

В тренде подчеркивать такую форму стрижки естественной текстурой, легкими волнами, объемом у корней, создавать «воздушные» укладки.  

Какая челка подойдет к каскаду? 

Самая идеальная челка для данной стрижки –это удлиненная градуированная или рваная челка. 

Стоит избегать плотных, четких, прямых линий в челке. Она должна быть по максимуму подвижной и легкой, чтобы вписаться в общую картину со стрижкой каскад.

greenLMS: Помощь

Вход в систему

На странице входа в СДО необходимо ввести свои логин и пароль в соответствующие поля и нажать кнопку «Вход». Если появится предупреждающая надпись «Неправильное имя пользователя или пароль», повторите ввод регистрационных данных и нажмите кнопку «Вход». Если надпись появляется снова – свяжитесь с учебным центром.

Тест «330»

Для работы с тестом «330» выберите в меню пункт Тестирование

Вы увидите стартовый экран теста, на нём выведена вся необходимая информация. В зависимости от разряда, выводятся различные варианты теста в соответствии с Приказом МВД РФ от 15.08.2011 N 940 «Об утверждении типовых требований к содержанию экзаменационных билетов квалификационного экзамена частных охранников»

Для тренировки теста «330» нажмите кнопку «Тренажер». В этом режиме вы можете сколько угодно практиковаться в прохождении теста.

Для контрольного прохождения теста «330» на оценку нажмите кнопку «Контроль». В этом режиме запускается контрольный тест, на прохождение которого дается ОДНА попытка.

После нажатия на кнопки «Тренажер» или «Контроль» на стартовом экране, вы попадаете на страницу прохождения теста. Он лимитирован по времени, обратите внимание на таймер в правом верхнем углу экрана.

Завершить тест досрочно можно нажав кнопку «Проверить результаты» в конце теста.

После завершения теста по таймеру или нажатия на кнопку «Проверить результаты», вым выдаётся экран с результатами теста. Ознакомившись с ними, нажимайте кнопку «Завершить», вы будете перенаправлены на главную страницу СДО.

Навигация

Для навигации по системе используются различные активные элементы (ссылки, кнопки), при нажатии на которые осуществляется переход на различные страницы. Также можно использовать кнопки браузера «Вперёд» и «Назад»

Для удобства навигации между уровнями дисциплины используется строка пути в верхней части окна.

Серым цветом выделен тот раздел, в котором вы находитесь, при нажатии на него ничего не произойдёт.

При нажатии на те части пути, которые выделены синим цветом, осуществляется переход на соответствующую страницу.

Выход из системы

Рядом с именем пользователя в правом верхнем углу окна, расположена кнопка «Выход».

При нажатии на эту кнопку сеанс работы с СДО завершается и открывается страница входа в систему.

Что такое каскадное тестирование на наследственные синдромы рака?

Термин «каскадное тестирование» относится к стратегии генетического тестирования наследственных онкологических синдромов — предрасположенности к раку, передаваемой в семьях из-за наследственной мутации гена. В целом считается, что наследственные мутации играют роль примерно в 5-10% случаев рака.

Каскадное тестирование — эффективный способ отслеживания наследственных мутаций предрасположенности к раку в семьях. Это может спасти жизни и улучшить здоровье и общее качество жизни, поскольку позволяет клиницистам адаптировать меры вмешательства в зависимости от того, известен ли кто-то из людей, несущих риск унаследованного рака.

Каскадное тестирование начинается, когда у человека диагностируется синдром семейной предрасположенности к раку или рак, который, вероятно, был вызван наследственной мутацией. Тестирование с помощью анализа крови или образца ткани может выявить наличие у человека известной предрасположенной мутации.

Дальнейшее тестирование затем проводится с участием близких родственников, таких как родители и дети, а затем поэтапно, каскадно распространяется на расширенную семью, такую ​​как тети, дяди и двоюродные братья, до тех пор, пока все родственники из группы риска не будут обследованы, чтобы определить, делают ли они это или нет. несут наследственную мутацию с повышенным риском рака.

Сапна Сингал, доктор медицины, магистр здравоохранения, Центр генетики и профилактики рака Дана-Фарбер.

Лицам, у которых не был диагностирован рак, но у которых обнаружена наследственная мутация риска рака, может быть предложено тщательное наблюдение, включая тесты (такие как колоноскопия) в более раннем возрасте, чем это было бы рекомендовано для лиц со средним риском. Те, кто узнает, что не унаследовали мутацию риска рака, избавлены от ненужных медицинских вмешательств и беспокойства. Другие профилактические меры, такие как удаление предраковых поражений или изменение образа жизни, также могут быть предложены в индивидуальном порядке.

Некоторыми примерами синдромов наследственного рака являются наследственный рак груди и синдром рака яичников, который вызывается мутациями в генах BRCA1 и BRCA2; Синдром Ли-Фраумени, вызванный мутациями в гене-супрессоре опухоли TP53; Синдром Линча, результат мутации в любом из нескольких генов; Синдром Каудена, вызванный мутациями гена PTEN; и семейный аденоматозный полипоз, который возникает в результате мутаций в гене APC.

Предстоящее новое исследование, включающее каскадное тестирование под названием GENERATE — GENetic Education, Risk Assessment, and TEsting, будет сосредоточено на людях, у которых есть близкие родственники с раком поджелудочной железы, вызванным наследственной мутацией гена.Примерно каждый десятый пациент с раком поджелудочной железы несет такой ген, который может передаваться через их семью. Каскадное тестирование у близких родственников этих пациентов с раком поджелудочной железы может выявить людей, которые несут мутацию гена и, следовательно, имеют повышенный риск рака. Им будет полезно узнать о риске и они смогут воспользоваться возможностями раннего или более частого скрининга для выявления рака или предраковых состояний. Есть надежда, что благодаря прогностической способности генетического тестирования правильный скрининг может быть предложен нужным людям в нужное время.

Узнайте больше о генетическом тестировании в Институте рака Дана-Фарбер.

Барьеры и посредники для каскадного тестирования в генетических условиях: систематический обзор

39.

Dugueperoux I, L’Hostis C, Audrezet MP, Rault G, Frachon I, Bernard R, et al. Подчеркивая влияние каскадного тестирования носителей в семьях с муковисцидозом.J Cyst Fibros. 2016; 15: 452–9.

PubMed

Google Scholar

Каскадное тестирование при семейной гиперхолестеринемии: как связаться с членами семьи?

Группа клинических исследований, испытуемые, родственники и общество в целом могут иметь разные интересы и ценности в отношении каскадного скрининга, что может вызвать напряженность.Например, мотивация следственной группы продвигать медицинское обслуживание в более широкой группе может вступать в противоречие с интересами родственников в сохранении конфиденциальности их личной информации. Этические проблемы, возникающие при прямом отслеживании контактов, можно разделить на шесть основных классов.

Психологический вред родственникам

Пожалуй, наибольшую озабоченность при прямом контакте при каскадном тестировании вызывает вероятность того, что родственники пробандов получат психологический вред. Родственник, получивший неожиданное письмо с серьезной медицинской информацией от ранее неизвестной клинической бригады, может испытать чувство шока, гнева и беспокойства. ²⁵ При непосредственном контакте с родственниками снимается важный контрольный пункт: пробанды, которые, как правило, хорошо осведомлены о личностных чертах и ​​динамике, присущих их семьям.

Однако реальный риск психологического вреда из-за незапрашиваемого контакта может быть невелик. В небольшом исследовании, посвященном проверке нескольких состояний, ни один из родственников, к которым обращались напрямую, не испытывал чувства гнева или раздражения. ²⁶ Действительно, родственники пробандов были практически единодушны в том, что знание генетического риска полезно.Хотя половина родственников действительно испытывала опасения или беспокойство, большинство также сообщили об облегчении. Такие первоначальные опасения по поводу здоровья являются естественной реакцией на эту информацию, и они редко бывают долгосрочными.

Это говорит о том, что если пробанду сначала предоставить общую информацию для передачи родственникам, вероятность шока в результате незапрашиваемого контакта может быть минимизирована. Пробандов можно также поощрять к неформальному обсуждению скрининга с родственниками и предупреждению клинической бригады, если есть какие-либо контекстуальные семейные особенности, которые предостерегают от использования прямого контакта.

Право «не знать»

В связи с опасениями о психологическом ущербе есть опасения, что прямой контакт с родственниками пробандов нарушит их право «не знать» о состоянии своего здоровья. ²⁹ Это предполагаемое право проистекает из уважения к автономии: право определять, что мы делаем и не хотим знать о своем здоровье. Прямая отправка письма родственникам может быть истолкована как более серьезное нарушение этого права по сравнению с информацией, передаваемой пробандом.

Однако, если варианты предотвращения начала заболевания значительны (как в случае СГ), мало оснований полагать, что родственники , а не будут заинтересованы в такой информации. Наша биология не останавливается: риск развития ИБС как следствия СГ по-прежнему будет присутствовать, даже если родственники живут в неведении. В отличие от других условий, при которых возможность медицинских вмешательств после предсимптоматического тестирования отсутствует или минимальна (например, болезнь Хантингтона), представляется этическим императивом предоставить выбор.Это не означает, что люди должны получать незапрошенную окончательную информацию о рисках, но право оставаться в неведении не может распространяться на знание того, что в семье присутствует предотвратимое генетическое заболевание, такое как СГ. Это утверждение дополнительно подтверждается моделями общественного здравоохранения, в которых индивидуалистические этические принципы подчиняются принципам благотворного воздействия на общество в целом. ³⁰

Следовательно, это говорит о том, что автономия родственников будет лучше всего уважаться, если они будут знать о наличии риска и получать помощь в принятии решения о том, проходить ли тестирование или нет.Таким образом, право «не знать» о состоянии здоровья мало влияет на этическое положение альтернативных методов контакта.

Фактический вред родственникам

В дебатах по поводу генетического скрининга и тестирования часто обсуждается возможность реального вреда. Человек может подвергаться дискриминации или стигматизации в результате получения генетической информации. Например, на способность человека получить страхование жизни при нормальном уровне страховых взносов может повлиять семейный анамнез заболевания, хотя на практике требуемый опросник о состоянии здоровья или медицинское обследование обычно выявляют семейный анамнез высокого холестерина.Недавно мы сообщали, что большинство компаний предлагают страховку нелеченым пациентам с СГ с более высокой премией, которая подходит для состояния с сокращенной продолжительностью жизни, но с более низкой премией, если состояние хорошо лечится. ³¹ Вопрос о результатах теста на основе ДНК в настоящее время не актуален, поскольку в Великобритании действует мораторий (до конца 2005 года) на использование таких результатов генетических тестов для полисов страхования жизни стоимостью менее 500 000 фунтов стерлингов.

Следовательно, каскадный скрининг с использованием прямого контакт вместо контактов с семьей не повысит вероятность дискриминации, которая в любом случае минимальна.Родственники получат обобщенное письмо с предупреждением о повышенном риске симптомов СГ с учетом их семейного анамнеза. Эффект от этого письма не будет сильно отличаться от того, что произошло бы, когда член семьи передает информацию. В обоих случаях человек, который в настоящее время знает, что он или она подвергается некоторому повышенному риску (например, если один из родителей умер от сердечного приступа), впоследствии не окажется в существенно другом положении. Многие родственники уже, вероятно, осознают, что в их семье присутствует высокий холестерин или ИБС, и это будет учтено страховщиками независимо от информации, полученной с помощью каскадного скрининга.

Таким образом, прямой контакт не лишит родственников возможности договориться о страховании жизни. Статус риска может измениться только после получения фактического результата теста.

Пагубное влияние на семейную динамику

Родственники могут чувствовать себя обиженными, если пробанд не обсудит с ними свое состояние до обращения проектной группы каскада. Знакомство с наследственным заболеванием может вызвать чувство вины и вины, особенно если существующие отношения натянуты.При рассмотрении прямого контакта необходимо учитывать нюансы внутрисемейных отношений. Таким образом, при установлении прямого контакта с пробандом следует провести обсуждения, чтобы определить контекстуальные особенности структуры его или ее семьи и возможные трудности, возникающие в результате прямого контакта. Если пробанд сообщает о возможных трудностях, следует использовать альтернативные методы лечения. В идеале клиническая служба должна работать с пробандом, чтобы выработать индивидуальный подход к семейным контактам. ³²

Нарушение конфиденциальности

Клиническая помощь в генетической медицине такова, что в большинстве клинических консультаций собирается информация о членах семьи, помимо пробанда или консультанта. Хотя обычно это считается необходимым для оказания качественной клинической помощи, запись контактных данных родственников, помимо их имени, может рассматриваться как нарушение конфиденциальности. Конфиденциальность информации о здоровье пробанда также может быть под угрозой.

Проблему защиты конфиденциальности родственников будет трудно решить, не вводя существенных ограничений в процесс прямого контакта. Хотя пробанда можно попросить подойти к родственникам, чтобы определить, хотят ли они, чтобы с ними связалась клиника, введение этого шага будет означать, что многие родственники потеряют связь, если пробанд не сообщит об этом. Мы предлагаем компромисс: имена и адреса родственников не должны регистрироваться в регистре каскадной проверки до тех пор, пока они не ответят положительно на контакт.

Возможность неправомерного влияния

Использование клинического предлога при контакте с родственниками может заставить их почувствовать давление с целью участия в тестировании, которое они, возможно, не выбрали иначе. Ван Маарле и др. ²¹ сообщили, что родственники действительно ощущали такое давление: 20% участников чувствовали, что обстоятельства, в которых они находились, более или менее вынуждали их участвовать, а 63% согласились с утверждением, что они участвовали из солидарности. со своими семьями.

Однако, как клиническая вуаль потенциально проблематична, так и контакт по инициативе семьи. Пробанд, включенный в каскадный скрининг, может участвовать в «крестовом походе», чтобы убедить родственников пройти тестирование, что может подвергнуть их большему давлению, чем когда-либо мог бы иметь клинический контакт.

Однако возможность неправомерного влияния не должна оставаться незамеченной. Хотя активное продвижение каскадного скрининга важно для успеха программы, клинические бригады должны гарантировать, что это не превзойдет разумные ожидания профессионалов в этой области.Поэтому любые материалы, отправленные непосредственно родственникам, должны подчеркивать добровольный характер тестирования и оговаривать, что неучастие никоим образом не нанесет ущерба здоровью пробанда.

Тестирование на Covid-19 Grand Rapids-Cascade MI

Пациентам, у которых проявляются симптомы Covid-19 или которые полагают, что они могли контактировать с кем-то, являющимся носителем вируса, WellCare Urgent Care теперь предлагает быстрые и эффективные тесты на Covid-19. Чтобы предотвратить контакт с другими нашими пациентами и персоналом, у нас есть специальные процедуры для тестов на Covid-19.Записавшись на прием, вы можете ожидать следующего от теста WellCare Urgent Care Covid-19.

Какой тест мне пройти?

WellCare Urgent Care предлагает три различных теста на Covid-19. Люди, которые в настоящее время испытывают симптомы, могут пройти экспресс-тест и / или сдать мазок ПЦР. Те, кто испытывал симптомы в прошлом, но теперь выздоровели, могут иметь право на тест на антитела. В любом случае, пожалуйста, запишитесь на виртуальную встречу онлайн, чтобы обсудить историю вашего здоровья и симптомы, прежде чем приходить в WellCare для тестирования.Ваш врач подтвердит, какие тесты на Covid-19 вы можете пройти, и назначит время для их проведения.

Тесты ПЦР (мазок из носа)

Тест ПЦР (полимеразная цепная реакция) — это тест на наличие активной инфекции Covid-19. Этот тест состоит из мазков из носа и рта и в целом аналогичен тесту на грипп. После того, как у вас были взяты мазки из носа и рта, генетический материал мазков отправляется в лабораторию для тестирования, где проводится проверка на наличие вируса.

Обычно результаты мазков из носа возвращаются в течение 48 часов.

Кому следует сдавать мазок из носа с помощью ПЦР?

Поскольку тесты ПЦР проверяют наличие активной инфекции, важно пройти тест, если вы считаете, что контактировали с кем-то, у кого есть или был вирус Covid-19, поскольку это может быть бессимптомным носителем. Это позволит вам изолировать и защитить других, если ваши тесты будут положительными.

Работники группы повышенного риска, в том числе основные работники, медицинские работники и лица, оказывающие первую помощь, также должны пройти тест, даже если у них нет симптомов.

Пациенты с симптомами Covid-19 также могут пройти тест ПЦР. Симптомы Covid-19 включают:

• Лихорадка
• Одышка
• Постоянный кашель
• Боли в теле
• Озноб
• Боль в горле
• Головная боль
• Потеря вкуса или запаха
• Сыпь на пальцах ног

Тесты на антитела

Тесты на антитела — это тесты крови, которые проверяют наличие антител Covid-19, которые указывают на то, что у вас уже есть вирус, но вы выздоровели.Хотя еще нет уверенности в том, что вы не можете повторно заразиться, считается, что люди с антителами Covid-19 более безопасны от заражения или передачи вируса. Это особенно полезная информация для медицинских работников.

Кому следует пройти тест на антитела к Covid-19?

Тесты на антитела к Covid-19 предназначены для тех, кто ранее дал положительный результат на вирус, но с тех пор выздоровел. Его также можно вводить тем, кто не проходил тестирование на вирус, но имел его симптомы и с тех пор выздоровел.В обоих этих случаях пациенты должны подождать не менее 14 дней после первых симптомов, чтобы пройти тест на антитела.

Тесты на антитела также рекомендуются для тех, кто не имеет симптомов, но считает, что имел контакт с кем-то, кто был инфицирован Covid-19.

Экспресс-тесты мазков

Если вы испытываете симптомы Covid-19, вы можете иметь право на экспресс-тест мазков в WellCare Urgent Care. С помощью этого теста вы можете получить результаты всего за 15 минут.Это только для пациентов, которые активно испытывают симптомы Covid-19, и для прохождения теста требуется виртуальная консультация.

Покроет ли моя страховка тест на Covid-19?

Если вы являетесь резидентом штата Мичиган и имеете медицинскую страховку, то вполне вероятно, что ваша страховка покроет расходы, связанные с тестом Rapid или PCR Covid-19. Экспресс-тесты покрываются в индивидуальном порядке, поэтому вам нужно будет поговорить с членом команды о том, соответствуете ли вы требованиям.

Если вы не застрахованы, ваш тест, скорее всего, будет подпадать под действие Закона CARES, если вы соответствуете следующим критериям:

• Вы можете подтвердить свой SSN и удостоверение личности штата Мичиган через государственный веб-сайт
• У вас нет Medicaid — получателей Medicaid необходимо оплатить тест из собственного кармана
• У вас нет активной медицинской страховки

Если у вас есть сомнения по поводу того, будет ли ваш тест покрыт страховкой, позвоните в наш офис и поговорите с одним из наших квалифицированных специалистов. Члены команды.

Назначить встречу для тестирования на Covid-19

Пациентам, желающим записаться на прием для тестирования на Covid-19, следует сначала записаться на виртуальный прием в WellCare Urgent Care, чтобы наши сотрудники могли проверить ваши симптомы, обсудить историю вашего здоровья и и определите все возможные воздействия вируса на вас. Когда это будет завершено, мы назначим конкретное время для вашего тестирования.

Тестирование Covid-19 завершено из вашего автомобиля. Когда вы приедете, мы просим вас остаться в машине и подождать, пока наша команда встретит вас там и безопасно проведет тест.

Чтобы начать тестирование на Covid-19, запишитесь на прием по телемедицине онлайн. С любыми вопросами обращайтесь по телефону (616) 591-5995 или свяжитесь с нами через Интернет.

Как одно медицинское обследование может превратиться в «каскад» тестов, причиняющих больше вреда, чем пользы

Перемотайте вперед один пограничный результат анализа крови, несколько телефонных звонков между мной, Лили и анестезиологом, 14 писем по электронной почте, визит в офис, и совершенно нормальный стресс-тест. Лили (и ее сердце) были не в лучшем состоянии, но все же она была немного хуже и более чем слегка огорчена всеми трудностями, через которые она прошла.Я был разочарован тем, что подвел ее.

И это был относительно хороший результат.

Классическая детская книга Лауры Нумерофф «Если вы дадите мышке печенье» — поучительный рассказ о последующих последствиях одного, казалось бы, безобидного решения. Вы дали мышке печенье. Естественно, ему захотелось выпить стакан молока. Вскоре мышь двигалась и сообщала ваш пароль Netflix.

Этот паттерн знаком многим из нас, будь то врачи или пациенты: медицинский тест стимулирует «каскад» телефонных звонков, визитов в офис, анализов и лечения, каждое из которых является логическим, даже неизбежным, прогрессом по сравнению с предыдущим.

В известном смысле так и должно работать медицинское обследование. Но ни один тест не является идеальным, и каждый тест имеет компромиссы, включая ложные срабатывания и случайные результаты (результаты, которых вы не искали, и зачастую лучше их не знать). Мы даже знаем, что некоторые тесты (например, тесты Лили) малопригодны — это означает, что они дают в лучшем случае минимальную пользу в данной ситуации.

Таким образом, вред от каскада — такой как стоимость, время, стресс, боль из-за ненужных биопсий и гипердиагностика — может перевесить любые преимущества, особенно когда каскад возникает из-за неожиданного открытия или когда этот первоначальный тест не нужен. первое место.

Исследователи и политики указывают на невысокие медицинские услуги как на главный источник роста расходов на здравоохранение в США — по новой оценке, до 101,2 миллиарда долларов в год. Примечательно, что эта оценка даже не включает стоимость каскадов (моя исследовательская группа и другие работают, чтобы восполнить этот пробел).

Наша команда начала с изучения национальных счетов Medicare за одну из наиболее распространенных процедур среди пожилых людей: операцию по удалению катаракты. Исследования ясно показывают, что для большинства пациентов предоперационные тесты, такие как ЭКГ, не улучшают здоровье и не уменьшают осложнений от 20-минутной процедуры с низким уровнем риска. Тем не менее, почти четверть пациентов, перенесших операцию по удалению катаракты, по-прежнему получают эти недорогие предоперационные ЭКГ ежегодно.

На каждые 100 пациентов, получивших эту ЭКГ, мы насчитали до 11 дополнительных анализов, процедур, посещений кабинета, новых диагнозов или госпитализаций только в следующие три месяца.

Эти дополнительные каскадные услуги стоят в 10 раз больше, чем первоначальная ЭКГ — в общей сложности 38 миллионов долларов в год в Соединенных Штатах. (Помогли ли некоторые из этих дополнительных услуг некоторым пациентам, которые их получили? Без сомнения.Но другие наверняка пострадали, и в среднем мы знаем, что это была в лучшем случае стирка.)

В другом исследовании с использованием базы данных по раку, связанной со счетами по программе Medicare, исследователи Йельского университета обнаружили, что пожилые мужчины получали то, о чем больше не советуют. тесты на простатоспецифический антиген (ПСА) для скрининга рака простаты по общенациональной стоимости почти 450 миллионов долларов в год. Почти три четверти этого счета пришлось на последующие биопсии и связанные с ними осложнения.

Конечно, финансовые затраты — это только часть проблемы.

Один из моих коллег больше не помнит, что вызвало первую компьютерную томографию брюшной полости его пациента много лет назад, но он не может забыть, что произошло потом. Сканирование показало неожиданное маленькое, нечеткое образование, прилегающее к ее почке. Последующая МРТ и болезненная биопсия были столь же неоднозначными. Поэтому хирурги удалили опухоль — и почку с ней — только для того, чтобы обнаружить, что это был безобидный кусок жира. Разрушительный вывод: вскоре после этого отказала оставшаяся почка.

Когда наша команда опросила врачей в Соединенных Штатах относительно каскадов случайных находок, мы обнаружили, насколько распространены такие истории.

Все, кроме двух из почти 400 специалистов широкого профиля, принявших участие в опросе, видели такие каскады как врачи, а у большинства они даже были как пациенты или члены их семей. Последующие телефонные звонки, повторные тесты и посещения офиса после случайных обнаружений были обычным делом. Большинство врачей видели, как каскады приводят к инвазивным тестам, посещениям отделений неотложной помощи и госпитализации.

Большинство сказали нам, что каскады причиняют вред их пациентам, в том числе психологический, финансовый и физический, по крайней мере, несколько раз в год.Пострадали и сами врачи. Большинство из них испытали напрасную трату времени и усилий, разочарование или беспокойство из-за каскадов (возможных предвестников выгорания) — особенно врачи, практикующие в сельской местности.

Каскады — обычное явление, поскольку часто встречаются случайные находки. Благодаря широко распространенному скринингу (включая заведомо низкокачественное сканирование с головы до ног) и совершенствованию технологий лабораторные и визуализирующие тесты с большей вероятностью обнаружат небольшие отклонения, которые чаще всего несущественны.И как только такой результат есть, трудно отвести взгляд.

Для некоторых из этих выводов у врачей нет исследований, которые помогли бы нам определить, как часто это может вызывать проблемы, или что делать дальше. Даже когда у нас есть эта информация, мы часто склонны делать больше (в конце концов, врачи отбираются и обучаются тщательнее, чтобы найти ответ.

Когда мы выдвинули гипотетический сценарий наблюдения за узлом в легких, большинство врачей в В нашем опросе говорится, что они проигнорируют основанные на фактах рекомендации, которые рекомендуют больше не проводить анализы, если в радиологическом отчете говорится об этом.Размышляя о своем последнем каскаде из реальной жизни, можно сказать, что почти половина врачей, проводивших дополнительные анализы для отслеживания случайного открытия, не думали, что это было необходимо с медицинской точки зрения. Вместо этого они чувствовали, что следуют нормам медицинского сообщества или защищаются от потенциального судебного процесса.

Как врачи, так и пациенты также подвержены влиянию наших когнитивных предубеждений — например, однажды из тысячи, когда это крошечное пятнышко оказалось раком и с тех пор преследует нас. Несмотря на то, что каскады «ничего» встречаются гораздо чаще, мы можем отмахнуться от них как от счастливых промахов.

Когда я разговаривал с Лили после того, как ее стресс-тест вернулся в норму, она сказала мне (и я хотел верить), что часть ее чувствовала облегчение наряду с сожалением.

Государственные образовательные мероприятия, такие как кампания «Выбирая мудро», — это попытка убедить врачей и пациентов в первую очередь избегать малоценных тестов (в нашем опросе врачи заявили, что треть их последних каскадов могла начаться именно таким образом). ).

Становится очевидным, что нам также нужны более эффективные способы навигации по каскадам, когда они начнутся, чтобы максимизировать любой потенциал роста и минимизировать вред.Для пациентов это означает, что понимание тестов требует компромисса. Для врачей это формирование ожиданий относительно того, что могут быть выявлены тесты, формирование результатов для того, что они есть, и работа с пациентами для принятия решения о следующих шагах, основанных на доказательствах и предпочтениях пациентов.

Продолжим аналогию до критической точки: часто вы должны просто сказать «нет» cookie. В других случаях прекращайте это после стакана молока. И будьте готовы время от времени добавлять еще один профиль в свою учетную запись Netflix.

Ишани Гангули — доцент медицины в Гарвардской медицинской школе и терапевт в Бригаме и женской больнице.

Оценка распространенности и стоимости обслуживания каскадов после планового тестирования во время ежегодного оздоровительного посещения программы Medicare | Экономика здравоохранения, страхование, оплата | Открытие сети JAMA

Ключевые моменты

Вопрос
Какова распространенность малоценного тестирования во время ежегодных посещений программы Medicare, а также каскадов медицинских услуг и новых диагнозов, которые могут последовать за этим?

Выводы
В этом когортном исследовании 75275 участников программы Medicare с оплатой за услуги в возрасте 66 лет и старше, которые ежегодно посещали оздоровительный центр, 19% получателей получили по крайней мере 1 рутинную электрокардиограмму, общий анализ мочи или тест на тиреотропин во время посещения, чаще те, кто проходил медицинский осмотр. моложе и жили в городских районах с высоким доходом.Приблизительно 6 каскадных событий на 100 получателей электрокардиограммы и 5 событий на 100 получателей анализа мочи произошли в последующие 90 дней.

Значение
В этом исследовании меньшая часть здоровых участников программы Medicare проходила стандартные тесты во время ежегодных посещений здоровья, а электрокардиограммы и анализы мочи с низким значением были связаны с каскадами лечения.

Важность
Для здоровых взрослых регулярное тестирование во время ежегодных осмотров считается малозначимым и может запускать каскады медицинских услуг с неясной пользой.Неизвестно, как часто проводятся рутинные тесты во время ежегодных посещений врача по программе Medicare (AWV) и связаны ли они с каскадами медицинской помощи.

Объектив
Оценить распространенность обычных электрокардиограмм (ЭКГ), анализов мочи и тестов на тиреотропин, а также каскадов (дальнейшие тесты, процедуры, посещения, госпитализации и новые диагнозы), которые могут последовать среди здоровых взрослых, получающих AWV.

Дизайн, обстановка и участники
Наблюдательное когортное исследование с использованием данных по заявкам Medicare с оплатой за услуги от бенефициаров в возрасте 66 лет и старше, которые постоянно участвовали в программе Medicare с оплатой за услуги в период с 1 января 2013 г. по 31 марта 2015 г .; получил AWV в 2014 году; не имел предварительных условий, относящихся к тесту; не прошел 1 из 3 тестов за 6 месяцев до AWV; и не имел релевантных для теста симптомов или состояний в период тестирования AWV.Данные были проанализированы с 13 февраля 2019 г. по 8 июня 2020 г.

Exposure
Получение данного теста в течение 1 недели до или после AWV.

Основные результаты и мероприятия
Распространенность обычных тестов во время AWV и частота каскадных событий и связанные с ними расходы в течение 90 дней после периода тестирования AWV. Также оценивались характеристики пациента, клинициста и области, связанные с прохождением обычных тестов.

Результаты
Среди 75275 получателей AWV (средний возраст [SD] 72.6 [6,1] лет; 48107 [63,9%] женщин), 18,6% (14017) прошли по крайней мере 1 тест с низким значением, включая ЭКГ (7,2% [5421]), общий анализ мочи (10,0% [7515]) или тест на тиреотропин (8,7% [ 6534]). Пациенты с большей вероятностью прошли тест с низкой оценкой, если они были моложе (скорректированное отношение шансов [aOR], 1,69 для возраста 66-74 лет по сравнению с возрастом ≥85 лет [95% ДИ, 1,53-1,86]), белые (aOR, 1,32 по сравнению с черным [95% CI, 1,16–1,49]), жили в городских районах (aOR, 1,29 по сравнению с сельскими [95% CI, 1,15–1,46]) и жили в районах с высокими доходами (aOR, 1.26 для> 400% федерального уровня бедности по сравнению с <200% федерального уровня бедности [95% ДИ, 1,16–1,37]). Всего 6,1 (95% ДИ, 4,8-7,5) каскадных событий на 100 бенефициаров произошло в течение 90 дней после рутинной ЭКГ и 5,4 (95% ДИ, 4,2-6,5) после мочеиспускания, с каскадными затратами на каждого получателя 9,62 долл. США (95% доверительный интервал, 6,43–12,80 долл. США) и 7,46 долл. США (95% доверительный интервал, 5,11–9,81 долл. США) соответственно. Никаких каскадных событий или затрат не было обнаружено, связанных с тестами на тиреотропин.

Выводы и значимость
В этом исследовании 19% здоровых участников программы Medicare получали обычные ЭКГ с низким показателем, анализ мочи или тесты на тиреотропин во время AWV, чаще те, кто были моложе, белые и жили в городских районах с высоким доходом. ЭКГ и анализ мочи были связаны с каскадами умеренной, но значительной стоимости.

Считается, что для здоровых взрослых рутинное тестирование во время ежегодных осмотров не имеет большого значения. ^{1 -5} Такие организации, как Целевая группа профилактических услуг США и кампания «Выбор разумно» ⁴ рекомендуют не делать рутинные электрокардиограммы (ЭКГ), ⁶ анализов мочи, ⁷ и тесты на тиреотропин ⁸ (eAppendix 1 в Приложении). В то время как исследования в США 1990-х и 2000-х годов показывают, что эти тесты обычно выполнялись ^{9 , 10} и одобрялись врачами, ¹¹ у нас нет более свежих оценок.Кроме того, мы не знаем, как часто эти тесты проводятся во время ежегодного осмотра по программе Medicare, известного как ежегодный оздоровительный визит (AWV) и введенного в 2011 году в соответствии с Законом о доступном медицинском обслуживании. ¹²

Регулярные медицинские обследования во время этих посещений могут также запускать каскады дополнительных медицинских услуг, ценность которых не определена и может нанести значительный вред пациентам и врачам. ^{1 , 13 -17} Понимание распространенности этих тестов и их потенциальных каскадов позволит плательщикам, политикам и клиницистам расставить приоритеты и нацелить усилия на смягчение последствий некачественной помощи и ее последствий.Мы использовали национальные данные о заявках Medicare для оценки распространенности рутинных ЭКГ, анализа мочи и тестов на тиреотропин, выполняемых во время AWV, для определения характеристик пациента, района и посещения, связанных с получением этих тестов, а также для измерения распространенности и стоимости каскадных тестов. приписываемые лабораторные тесты, визуализационные тесты, процедуры, посещения, госпитализации и новые диагнозы, которые могут последовать.

Мы проанализировали 20% случайную выборку данных по претензиям получателей Medicare по частям A и B с оплатой за услуги с 1 января 2013 г. по 31 марта 2015 г.Данные были проанализированы с 13 февраля 2019 г. по 8 июня 2020 г. Это когортное исследование не было рассмотрено экспертными советами учреждений Дартмутского колледжа и Гарвардского университета им. Chan School of Public Health в связи с использованием неидентифицированных данных. Это исследование было проведено в соответствии с Руководством по отчетности для когортных исследований по усилению отчетности наблюдательных исследований в эпидемиологии (STROBE).

Мы определили бенефициаров в возрасте 66 лет и старше (для определения возрастных участников, имеющих право на AWV после 1 года зачисления) по состоянию на 1 января 2014 года; проживал в 50 штатах США; и были постоянно зарегистрированы в программе Medicare с оплатой за услуги с 1 января 2013 г. по 31 марта 2015 г.Среди этой группы мы исследовали тех, у кого в период с 1 января по 31 декабря 2014 года были AWV (коды общей системы кодирования процедур здравоохранения G0438, G0439). Чтобы создать когорту здоровых бессимптомных пациентов без соответствующих показаний для любого из трех представляющих интерес тестов. , мы сначала исключили бенефициаров с соответствующим хроническим заболеванием (например, гипотиреозом) в течение 365 дней, предшествующих их AWV. Мы также исключили пациентов с симптомом, острым состоянием или одним из вышеупомянутых хронических состояний в течение 7 дней до или после их AWV (на основе кода диагноза, выставленного в этот период), которые могут указывать на диагностические или другие клинические показания для теста ( например, гематурия при анализе мочи).Мы выбрали этот период времени, чтобы учесть обычную практику, которую мы подтвердили эмпирически, с пациентами, проходящими тестирование в ожидании или вскоре после их посещения. Мы также исключили пациентов, которые прошли какой-либо индексный тест в течение 6 месяцев до этого периода тестирования, исходя из предположения, что для этих пациентов повторение этого индексного теста во время AWV не будет представлять собой стандартный тест. Подробная информация, график исследования и блок-схема когорт исследования доступны на электронном рисунке 1, электронном рисунке 2 и электронной таблице 1 в Приложении.

Используя предшествующую литературу и клиническую оценку, ⁹ мы определили 3 теста, которые могут быть выполнены в качестве рутинных тестов во время оздоровительных посещений и привести к потенциальным каскадам: ЭКГ, анализ мочи и тест на тиреотропин (eAppendix 2, eTable 2 в приложении). Мы исследовали частоту этих индексных тестов в течение тестового периода AWV (то есть от 7 дней до и до 7 дней после AWV).

Мы определили каскадные события как последующие услуги и новые диагнозы, которые вероятным образом будут следовать из индексного события и могут быть надежно зафиксированы в данных о претензиях.Используя предшествующую литературу, руководящие принципы, ^{6 -8,14 , 18} и клинические знания, 2 терапевта / исследователя служб здравоохранения (IG и TDS) определили и достигли консенсуса в отношении каскадных событий, которые могут возникнуть в результате каждого первоначального теста. . Мы классифицировали услуги как лабораторные тесты, визуализационные тесты (включая неинвазивные кардиологические исследования), процедуры, посещения и госпитализации. Если услугу можно отнести к более чем 1 категории, мы выбрали более интенсивную из 2 (например, чреспищеводная ЭКГ была отнесена к категории процедуры, а не как визуализирующий тест).Мы определили диагноз как новый, если счет за диагноз был выставлен по 1 претензии в стационаре или по 2 претензиям в амбулаторных условиях в течение каскадного периода, но не был выставлен счет таким образом в течение 1-летнего периода ретроспективного анализа (eAppendix 3, eTables 3-6 in the Supplement).

Мы исследовали частоту этих каскадных событий в течение 90-дневного каскадного периода, начинающегося на следующий день после тестового периода AWV (т. Е. Через 8 дней после AWV). Мы оценили расходы на уровне получателя, используя разрешенные сборы по заявкам Medicare для конкретных категорий каскадных событий (например, лабораторные тесты), всех каскадных событий и всех расходов Medicare в течение 90-дневного периода последующего наблюдения (выигравшие в верхних 0.5%).

Характеристики пациента, района и посещения

Мы измерили характеристики пациента и области за 365-дневный период, предшествующий периоду тестирования AWV, а также характеристики, связанные с AWV. Мы использовали стандартные классификации требований Medicare для определения характеристик пациентов, включая возраст, пол, расу, инвалидность (в качестве причины для регистрации в Medicare), двойную регистрацию в программе Medicaid и участие организации Accountable Care Organization (с использованием файла на уровне получателя программы общих сбережений Medicare Accountable Care Organization. ).Мы использовали почтовые индексы проживания бенефициаров, чтобы охарактеризовать их жилую среду (например, сельская или городская на основе коммутируемой зоны между городом и деревней), регион ¹⁹ США (на основе Бюро переписи населения США ²⁰ ) и доход на уровне района (с разбивкой по категориям). как <200%, от 200% до <400% или ≥400% от федерального уровня бедности 2014 года для семьи из 4 человек). ²¹ Кроме того, мы использовали практикующего врача (национальный идентификатор поставщика медицинских услуг), связанный с AWV, для определения специализации врача (первичная медико-санитарная помощь по сравнению с другими) (таблица 7 в Приложении).Мы определили, было ли данное AWV оплачено как посещение по причине проблемы (с использованием модификатора биллинга 25 уровня), поскольку такие посещения могут с большей вероятностью включать тестирование на основе симптомов или состояний.

Факторы, связанные с использованием стандартных тестов

Чтобы определить характеристики пациента, района и посещения, связанные с прохождением любого стандартного теста или одного из трех конкретных тестов, мы провели серию одномерных анализов на основе возраста, пола, расы, права на участие в программе Dual Medicaid, инвалидности, количества состояний Elixhauser. , место жительства, регион, доход на уровне района, участие подотчетной организации по уходу и специальность практикующего врача. Затем мы создали многомерную модель логистической регрессии, включающую эти характеристики пациента, области и посещения, а также случайные эффекты области направления в больницу, результатом которой было получение любого теста. Сообщенные значения P были двусторонними, а статистическая значимость была установлена ​​на уровне P <0,05. Для анализа мы использовали статистическое программное обеспечение SAS, версия 9.4 (SAS Institute Inc).

Образцы тестирования врачом-клиницистом

Среди врачей, которые выполнили не менее 10 AWV в 2014 году в нашей когорте пациентов, мы определили процент их AWV, в которых они выполнили любой из 3 стандартных тестов и каждый из 3 интересующих тестов.

Мы создали нескорректированные модели регрессии Пуассона на уровне бенефициара для оценки частоты каскадных событий и модели линейной регрессии для оценки расходов Medicare, в которых основным предиктором было а) получение любого стандартного теста или б) получение данного теста. ²² Затем мы создали серию моделей многовариантной регрессии для определения показателей событий и расходов с поправкой на указанного выше пациента, на уровне области и характеристик посещения, а также на то, было ли посещение совместно оплачено как посещение, основанное на проблеме. (eТаблица 8 в Приложении).Мы включили случайные эффекты «Регионального направления больницы» для учета географических различий в каскадных частотах. Модели для получения данного индексного теста дополнительно контролируются для получения двух других тестов в течение того же периода тестирования. Мы определили частоту каскадных событий и расходы путем вычитания оценок для группы сравнения, которая представляла базовые уровни событий и расходы среди получателей Medicare AWV, из оценок для тех, кто прошел данный тест (eAppendix 4 в Приложении). Для оценки расходов, связанных с каскадом, после каждого события индекса мы представили эти результаты по категориям событий и исключили расходы на госпитализацию из основного композитного результата расходов, связанных с каскадом, учитывая редкость этих дорогостоящих событий.

Во-первых, осознавая, что индексный тест, выполняемый в течение каскадного периода, может представлять каскадное событие, мы включили ЭКГ, анализы мочи и тесты на тиреотропин как каскадные события для соответствующих индексных тестов в серию анализов чувствительности.Во-вторых, другие тесты, выполняемые во время AWV, могут запускать каскадные события, которые перекрываются с теми, что были изучены в этом исследовании, и могут повлиять на наши оценки. Поэтому в другом анализе чувствительности мы скорректировали получение пациентом двух других рутинных тестов, которые могут быть выполнены во время AWV: полные анализы крови (с дифференциалом и без него) и метаболические панели (включая базовую метаболическую панель, полную метаболическую панель и тесты функции печени. ). Эти тесты не использовались в качестве индексных событий в этом исследовании, потому что каскадные события для этих тестов не могли быть связаны с достаточной специфичностью с помощью утверждений.Кроме того, хотя наши основные анализы проводились на одной когорте пациентов, мы повторили наш основной индексный тест и каскадный анализ событий на 3 отдельных когортах, каждая с предыдущими исключениями на основе тестов и диагнозов, специфичных для данного индексного теста.

В нашем исследовании из 4613032 получателей Medicare 753094 получателей получили AWV в 2014 году, и 75275 (10,0%) из этих получателей AWV соответствовали нашим критериям включения (Таблица 1).Эти 75275 получателей AWV имели средний возраст (SD) 72,6 (6,1) года, и 48107 (63,9%) были женщинами. Среди этих здоровых бессимптомных бенефициаров 18,6% (14017) прошли по крайней мере 1 рутинный тест, включая ЭКГ (7,2% [5421]), анализ мочи (10,0% [7515]) или тиреотропин (8,7% [6534]). Из всех получателей AWV 12,8% (9631) прошли 1 из этих тестов, 4,4% (3319) получили 2 и 1,4% (1067) прошли все 3 теста.

Пациенты с большей вероятностью прошли бы любой из 3 представляющих интерес рутинных тестов, если они были моложе (скорректированное отношение шансов [aOR], 1.69 для возраста 66-74 лет по сравнению с возрастом ≥85 лет [95% ДИ, 1,53–1,86]), женщины (aOR, 1,05 [95% CI, 1,01–1,09]), белые (aOR, 1,32 по сравнению с чернокожими [95%] CI, 1,16–1,49]), жили в городах (aOR, 1,29 по сравнению с сельскими [95% CI, 1,15–1,46]), жили на юге (aOR, 1,61 [95% CI, 1,35–1,92]) или северо-востоке ( aOR, 1,28 [95% CI, 1,00–1,62]), или жили в районах с высоким доходом (aOR, 1,26 для> 400% федерального уровня бедности по сравнению с <200% федерального уровня бедности [95% CI, 1,16- 1.37]) (таблица 1). Пациенты с большей вероятностью получат малоценный тест, если они обращаются к врачу первичной медико-санитарной помощи по поводу их AWV (aOR, 1.59 по сравнению с другими специальностями [95% ДИ 1,48–1,70]). Пациенты, которые были дважды включены в программу Medicaid (aOR, 0,80 [95% CI, 0,69–0,92]) и с инвалидностью (aOR, 0,83 [95% CI, 0,74–0,93]), с меньшей вероятностью прошли какой-либо стандартный тест. Большинство клиницистов, заказавших эти тесты, выполнили менее половины выполненных AWV (см. Рисунок 3 в Приложении).

Мы обнаружили, что 23,7% (3322) из ​​14017 бенефициаров, прошедших какой-либо стандартный тест, имели по крайней мере 1 потенциальное каскадное событие, в том числе 15.4% (833) из 5421 бенефициаров, получивших ЭКГ, 13,8% (1039) из 7515 бенефициаров, получивших анализы мочи, и 6,4% (416) из 6534 бенефициаров, которые прошли тесты на тиреотропин. Среди пациентов, прошедших какой-либо рутинный тест, 13,5% (1890) имели потенциальный каскадный лабораторный тест, 6,6% (927) имели потенциальный каскадный тест визуализации, 3,9% (546) имели потенциальную каскадную процедуру, 8,6% (1201) имели потенциальный каскадный тест. потенциальный каскадный визит, 2,0% (276) имели потенциальный каскадный новый диагноз, а 0,3% (37) имели потенциальную каскадную госпитализацию.

Каскадирование ставок и расходов на мероприятия

Мы определили 6,1 (95% ДИ, 4,8-7,5) каскадных событий на 100 бенефициаров в течение 90 дней после рутинной ЭКГ, 5,4 (95% ДИ, 4,2-6,5) после анализа мочи и -1,0 (95% ДИ, — От 1,7 до -0,3) после теста на тиреотропин (таблица 2, таблица 3 и таблица 4). Без учета госпитализаций мы оценили каскадные расходы на одного получателя в 9 долларов.62 (95% доверительный интервал, 6,43–12,80 долларов США), 7,46 долларов США (95% доверительный интервал, 5,11–9,81 доллара США) и 0,02 доллара США (95% доверительный интервал, от –1,00 до 1,05 доллара США) соответственно. Получение любого рутинного теста было связано с каскадными дополнительными расходами в размере 0,64 доллара США (95% доверительный интервал, 0,22–1,07 доллара США) на лабораторные тесты, 1,66 доллара США (95% доверительный интервал, 0,73–2,59 доллара США) на визуализационные тесты, 3,38 доллара США (95% ДИ, 1,50 доллара США) 5,26 доллара США) за процедуры, 2,88 доллара США (95% ДИ, 2,01–3,75 доллара США) за посещения и 40,92 доллара США (95% ДИ,% от –50,28 до 132,13 доллара США) за госпитализацию.

Исходя из приблизительной оценки расходов и принимая во внимание 20% выборку требований, можно сделать вывод, что 3 стандартных теста и каскада, связанные с ЭКГ и анализами мочи, стоят 2 доллара.1 миллион в 2014 году. Если мы экстраполируем расходы на 25 миллионов получателей услуг Medicare с оплатой за услуги, имеющих право на AWV, предположим, что 25% этих взрослых имеют AWV в конкретный год с учетом увеличения показателей внедрения AWV, ²³ и используют Приблизительные показатели тестирования и связанные с каскадом затраты (без учета затрат на госпитализацию) в этом исследовании (со средней стоимостью 23,11 доллара за ЭКГ, 4,03 доллара за анализ мочи и 22,93 доллара за тест на тиреотропин), мы оцениваем затраты на тесты и каскадные затраты в 34 доллара. 3 миллиона в этих тестах, из которых 9 миллионов долларов (26%) были связаны с каскадами.

В нашем анализе чувствительности, включая индексные тесты как каскадные события, мы оценили меньшее количество каскадных событий, связанных с ЭКГ, и большее количество каскадных событий, связанных с анализами мочи, по сравнению с нашими основными анализами (таблица 9 в Приложении). В нашей когорте исследования 16,4% (12306) прошли общий анализ крови и 20,6% (15468) прошли метаболический панельный тест. Когда мы дополнительно скорректировали наши основные результаты для пациентов, получающих эти тесты, наши результаты в основном не изменились (eTable 10 в Приложении).Для нашего окончательного анализа чувствительности, в котором мы повторили наши анализы среди тест-специфических когорт, мы обнаружили более высокие показатели индексных тестов: 10,9% (18953) из 174171 получателей AWV получили ЭКГ, 18,2% (84322) из ​​463273 AWV реципиенты получили анализ мочи, и 15,2% (44472) из ​​292773 реципиентов AWV прошли тест на тиреотропин. В этих когортах частота событий, связанных с каскадом, была направленной, хотя и меньшей величины (таблица 11 в Приложении).

В этом национальном анализе заявлений Medicare мы обнаружили, что значительная часть здоровых бессимптомных пожилых людей получала обычные ЭКГ, анализы мочи или тесты на тиреотропин во время их AWV, и что эти ЭКГ с низким значением и анализы мочи были связаны с каскадными событиями.

Мы обнаружили, что 19% бенефициаров прошли плановое тестирование во время AWV, визита, для которого Medicare требует проведения ряда научно обоснованных профилактических и рутинных услуг для пожилых людей ¹² , но не покрывает плановое тестирование. Более того, сам визит широко рекламируется как бесплатный для пациентов, и наши результаты подтверждают неофициальные данные о «неожиданных счетах» за эти тесты и их каскады (даже с частичным покрытием тестов и каскадов через Medicare и особенно для тех, кто не имеет дополнительного покрытия) . ²⁴ Эти показатели тестирования были несколько ниже, чем 25% ежегодных медицинских осмотров со скрининговым анализом мочи, о которых сообщают сами, и 11% со скрининговой ЭКГ, оцененные в более ранних исследованиях с использованием данных национального опроса США и исследований в Онтарио, Канада, которые могут отражать уникальная функция AWV или исключение пациентов с показаниями, подходящими для тестирования. ^{9 , 10,13 , 25}

Среди получателей AWV рутинные тесты чаще выполнялись для более молодых получателей Medicare, что, возможно, отражает представление о том, что люди с большей ожидаемой продолжительностью жизни могут больше использовать скрининговый тест.Они также были более распространены среди горожан ¹⁴ взрослых и жителей районов с высоким доходом, ²⁶ , как и в других исследованиях по малоценной медицинской помощи. Белые бенефициары также чаще проходят обычный тест (предыдущее исследование выявило смешанную связь между расой и получением недорогих услуг, которая зависит от типа услуги ^{27 , 28} ).

При оценке частоты каскадов мы обнаружили, что ЭКГ и анализ мочи были связаны с каскадами.Наши результаты ЭКГ согласуются с предыдущими оценками каскадов после рутинных ЭКГ, проводимых среди участников программы Medicare для предоперационной оценки перед операцией по удалению катаракты ¹⁴ , и подтверждают выводы о том, что ЭКГ во время посещения оздоровительного центра в Канаде были связаны с большим риском последующих событий. ^{13 , 29} Наши результаты каскадов после анализов мочи совпадают с предыдущими исследованиями, показывающими, что эти тесты часто показывают неоднозначные или ложноположительные результаты. ³⁰ В то время как рутинные тесты на тиреотропин были обычным явлением, только у 6% пациентов, которые получали их, было какое-либо потенциальное каскадное событие, и у них не было дополнительных каскадных событий относительно группы сравнения в последующие 90 дней.

Эти каскады сопряжены с небольшими дополнительными расходами на человека, которые, тем не менее, могут быстро накапливаться среди получателей Medicare и представляют собой значимые выплаты пациентам из кармана. Хотя наш анализ сосредоточен на каскадных затратах, наблюдаемых в данных по заявкам Medicare в частях A и B, мы отмечаем, что описанные каскады могут нести существенные прямые и косвенные затраты для пациентов и врачей. ^{6 , 15 , 16,31 -33} Эти расходы включают бремя лечения (например, время и транспортные расходы), психологический и физический вред для пациентов, а также разочарование и беспокойство для врачей. ^{15 , 32}

Это национальное исследование бенефициаров Medicare, насколько нам известно, является первым, в котором изучаются рутинные тесты и каскады, связанные с AWV, и оцениваются каскады, связанные с анализом мочи и тестами на тиреотропин, при разработке и оценке всеобъемлющего, основанного на литературе перечня потенциальных каскадных событий.

Мы признаем ограничения, аналогичные другим исследованиям малоценной медицинской помощи на основе заявлений.Например, у нас не было клинических подробностей, таких как результаты тестов и результаты физикального обследования, чтобы подтвердить намерения относительно выставления счетов за услуги. Тем не менее, мы определили индексные тесты как низкую ценность благодаря тщательному отбору когорты пациентов, у которых не было предыдущего или связанного с посещением состояния или симптома, а также истории тестирования, которая могла бы предложить нестандартные показания для этих тестов. ³⁴ Мы отмечаем, что мы не можем окончательно связать индексные события с каскадными событиями и что неизмеримые искажающие факторы могут способствовать нашим выводам.Например, несмотря на тщательный отбор когорт и контроль ключевых факторов, влияющих на факторы, включая социально-демографические характеристики пациентов, сопутствующие заболевания и AWV, сопутствующие визиту по проблеме, пациенты с подозреваемыми, но недокументированными состояниями могли с большей вероятностью пройти стандартное обследование. и испытать потенциальный каскад. И наоборот, некоторые пациенты могут пройти обычное тестирование во время других посещений, что приведет к смещению наших результатов в сторону нуля, хотя мы решаем этот вопрос, исключая пациентов, которые прошли индексный тест в течение последних 6 месяцев.Кроме того, мы отмечаем, что, хотя некоторые каскады, зафиксированные в этом исследовании, могли способствовать улучшению здоровья, в рекомендациях общества есть четкие доказательства того, что в среднем эти рутинные тесты не приносят пользы и потенциально вредны. ^{1 -8}

В этом национальном исследовании, основанном на заявках Medicare, существенное меньшинство здоровых бессимптомных пожилых людей получили обычную ЭКГ, анализ мочи или тест на тиреотропин во время их AWV.ЭКГ и анализ мочи были связаны с каскадами оказания помощи, включая лабораторные тесты, визуализационные тесты и процедуры. Среди индексных тестов наиболее частыми каскадными событиями были каскадные лабораторные тесты и посещения специалистов, в то время как связанные с каскадом затраты были самыми высокими для процедур и посещений специалистов. В совокупности с предыдущей работой наши результаты показывают, что даже недорогие услуги с небольшими первоначальными затратами могут генерировать каскады, которые могут представлять как финансовое, так и нефинансовое бремя для пациентов, врачей, систем здравоохранения и плательщиков. ¹⁵

Это исследование можно использовать по-разному. Во-первых, плательщики и системы здравоохранения могут применять подробные определения каскадных событий, которые мы представляем здесь, для измерения использования этих малоценных тестов и их каскадов в своих группах пациентов. Во-вторых, эти оценки рутинного тестирования и каскадов предоставляют центрам услуг Medicare и Medicaid ключевую информацию о непредвиденных последствиях, связанных с AWV, которая может информировать будущую политику о том, как эти посещения оплачиваются и объясняются получателям. ²³ В-третьих, оценки могут использоваться системами здравоохранения и плательщиками для разработки мероприятий по сокращению малоценного тестирования и его последствий. ³⁵ Например, каскадные скорости для ЭКГ и анализов мочи могут быть включены в инструменты на месте оказания медицинской помощи, чтобы направлять врачей при заказе тестов ³⁶ и для количественной оценки последствий этих тестов в беседах с пациентами. ^{15 , 34 , 35} Затем будет важно протестировать потенциальные вмешательства для сокращения как малоценных услуг, так и последующих каскадов.

Принято к публикации: 23 октября 2020 г.

Опубликовано: 11 декабря 2020 г. doi: 10.1001 / jamanetworkopen.2020.29891

Открытый доступ: Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями CC -По лицензии. © 2020 Ganguli I et al. Открытая сеть JAMA .

Автор для корреспонденции: Ишани Гангули, доктор медицины, магистр здравоохранения, Отделение общей внутренней медицины и первичной помощи, Бригам и женская больница, 1620 Tremont St, Third Floor, Boston, MA 02120 (iganguli @ bwh.harvard.edu).

Вклад авторов : Д-р Колла и г-жа Ван имели полный доступ ко всем данным в исследовании и несли ответственность за целостность данных и точность анализа данных.

Концепция и дизайн: Ganguli, Rosenthal, Sequist, Colla.

Сбор, анализ или интерпретация данных: Все авторы.

Составление рукописи: Гангули, Лупо, Майнор, Ван.

Критический пересмотр рукописи на предмет важного интеллектуального содержания: Гангули, Майнор, Орав, Розенталь, Секвист, Колла.

Статистический анализ: Гангули, Лупо, Ван, Орав, Колла.

Получено финансирование: Sequist, Colla.

Административная, техническая или материальная поддержка: Лупо, Майнор, Колла.

Надзор: Sequist, Colla.

Раскрытие информации о конфликте интересов: Доктор Гангули сообщил о личных гонорарах от Haven, личных гонорарах от Blue Cross Blue Shield Massachusetts и грантах от International Business Machines, Inc, помимо представленных работ.Г-жа Лупо сообщила, что в настоящее время она работает в Tempus Labs, которая специализируется на данных здравоохранения; она начала работать в Темпус после того, как приняла участие в этой работе. Доктор Колла сообщил о личных гонорарах от Blue Cross Blue Shield Massachusetts, помимо представленных работ. О других раскрытиях информации не сообщалось.

Финансирование / поддержка: Работа д-ра Гангули, г-жи Лупо, г-на Майнора, г-жи Ван, д-ра Секвиста, д-ра Розенталя и д-ра Колла была поддержана грантом Агентства медицинских исследований и качества 1R01HS023812.

Роль спонсора / спонсора: Финансирующая организация не играла никакой роли в разработке и проведении исследования; сбор, управление, анализ и интерпретация данных; подготовка, рецензирование или утверждение рукописи; и решение представить рукопись для публикации.

2) Блумфилд
HE, Уилт
TJ. Краткий обзор доказательств: роль ежегодного комплексного физикального обследования у бессимптомного взрослого человека. Департамент по делам ветеранов; 2011 г.По состоянию на 25 января 2019 г. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/222061105.

Уилкинсон
J, бас
C, Diem
S,
и другие. Профилактические услуги для детей и подростков . Институт улучшения клинических систем; 2012.

6. Карри
SJ, Крист
AH, Оуэнс
ДК,
и другие; Целевая группа по профилактическим услугам США. Скрининг риска сердечно-сосудистых заболеваний с помощью электрокардиографии: рекомендация Целевой группы по профилактическим службам США. ЯМА . 2018; 319 (22): 2308-2314. DOI: 10.1001 / jama.2018.6848 PubMedGoogle ScholarCrossref 7.Owens
ДК, Дэвидсон
KW, Крист
А,
и другие; Целевая группа по профилактическим услугам США. Скрининг бессимптомной бактериурии у взрослых: рекомендация Целевой группы по профилактическим службам США. ЯМА . 2019; 322 (12): 1188-1194. DOI: 10.1001 / jama.2019.13069 PubMedGoogle ScholarCrossref 8.LeFevre
ML; Целевая группа по профилактическим услугам США. Скрининг на дисфункцию щитовидной железы: U.S. Рекомендации Целевой группы по профилактическим услугам. Энн Интерн Мед. . 2015; 162 (9): 641-650. DOI: 10.7326 / M15-0483 PubMedGoogle ScholarCrossref 11.Prochazka
AV, Lundahl
К. Пирсон
W, Оболер
СК, Андерсон
RJ. Поддержка научно обоснованных рекомендаций по ежегодному медицинскому осмотру: опрос поставщиков первичной медико-санитарной помощи. Arch Intern Med . 2005; 165 (12): 1347-1352. DOI: 10.1001 / archinte.165.12.1347 PubMedGoogle ScholarCrossref 14.Гангули
Я, Лупо
C, Майнор
AJ,
и другие. Распространенность и стоимость лечебных каскадов после предоперационной электрокардиограммы низкой ценности при хирургии катаракты у получателей бесплатных услуг по программе Medicare. JAMA Intern Med . 2019; 179 (9): 1211-1219. DOI: 10.1001 / jamainternmed.2019.1739 PubMedGoogle ScholarCrossref 16.Ganguli
Я, Симпкин
AL, Colla
CH,
и другие. Почему врачи проводят каскады лечения после случайных обнаружений? национальный опрос. J Gen Intern Med . 2019; (июль): 1-3. DOI: 10.1007 / s11606-019-05213-1 PubMedGoogle Scholar23.Ganguli
Я, Соуза
Дж., Маквильямс
JM, Mehrotra
А. Ежегодный оздоровительный визит Ассоциации Medicare со скринингом на рак, направлениями, использованием и расходами. Филиал Здоровья (Миллвуд) . 2019; 38 (11): 1927-1935. DOI: 10.1377 / hlthaff.2019.00304 PubMedGoogle ScholarCrossref 26.Colla
CH, Морден
NE, Sequist
ТД, Шперо
WL, Розенталь
МБ.Выбор с умом: распространенность и корреляты недорогих медицинских услуг в США. J Gen Intern Med . 2015; 30 (2): 221-228. DOI: 10.1007 / s11606-014-3070-z PubMedGoogle ScholarCrossref 28.Schpero
WL, Морден
NE, Sequist
TD, Розенталь
МБ, Готтлиб
DJ, Колла
CH. Datawatch: для избранных служб чернокожие и латиноамериканцы с большей вероятностью получат невысокую помощь, чем белые. Филиал Здоровья (Миллвуд) . 2017; 36 (6): 1065-1069.DOI: 10.1377 / hlthaff.2016.1416 PubMedGoogle ScholarCrossref 29.Bouck
Z, Кальсавара
Эй Джей, Айверс
НМ,
и другие. Связь малоценного тестирования с последующим обращением за медицинской помощью и клиническими результатами среди амбулаторных пациентов первичной медико-санитарной помощи с низким уровнем риска, проходящих ежегодное медицинское обследование. JAMA Intern Med . 2020; 180 (7): 973-983. DOI: 10.1001 / jamainternmed.2020.1611 PubMedGoogle ScholarCrossref 30.Pallin
DJ, Ронан
C, Montazeri
K,
и другие.Общий анализ мочи в неотложной помощи взрослых: подводные камни при тестировании и интерпретации результатов. Открытый форум Infect Dis . 2014; 1 (1): ofu019. DOI: 10.1093 / ofid / ofu019 PubMedGoogle Scholar31.Jonas
DE, Редди
S, Миддлтон
JC,
и другие. Скрининг риска сердечно-сосудистых заболеваний с помощью электрокардиографии в покое или с нагрузкой: отчет о фактических данных и систематический обзор для Целевой группы профилактических служб США. ЯМА . 2018; 319 (22): 2315-2328. DOI: 10.1001 / jama.2018.6897 PubMedGoogle ScholarCrossref 32.Korenstein
D, Химонас
S, курган
B, Кейхани
S, Троя
А, Липиц-Снайдерман
А. Разработка концептуальной карты негативных последствий для пациентов чрезмерного использования медицинских тестов и методов лечения. JAMA Intern Med . 2018; 178 (10): 1401-1407. DOI: 10.1001 / jamainternmed.2018.3573 PubMedGoogle ScholarCrossref 35.Colla
CH, Mainor
Эй Джей, Харгривз
C, секвист
Т, Морден
N.Вмешательства, направленные на сокращение использования недорогостоящих медицинских услуг: систематический обзор. Med Care Res Ред. . 2017; 74 (5): 507-550. DOI: 10.1177 / 1077558716656970 PubMedGoogle ScholarCrossref

Каскад «Тестирование и лечение ВИЧ» — СПИД 2020

Каскад тестирования и лечения ВИЧ

Успехи в тестировании и лечении ВИЧ

Больше людей, живущих с ВИЧ, чем когда-либо прежде, знают свой ВИЧ-статус, получают доступ к антиретровирусной терапии и подавлены вирусной нагрузкой, что свидетельствует о значительном прогрессе в достижении целевых показателей 90–90–90:

• 90% людей, живущих с ВИЧ, знают свой ВИЧ-статус.
• 90% людей, знающих о своем ВИЧ-положительном статусе, получают лечение.
• У 90% людей, получающих лечение, вирусная нагрузка подавлена.

Когда все три 90-х достигнуты, у 73% всех людей, живущих с ВИЧ, вирусная нагрузка подавлена. По оценкам, 25,4 миллиона [24,5–25,6 миллиона] из 38,0 миллиона [31,6–44,5 миллиона] людей, живущих с ВИЧ, в 2019 году получали антиретровирусную терапию, и с 2010 года это число выросло более чем в три раза.Несмотря на это впечатляющее увеличение, к концу 2020 года мир может не достичь своей цели — 30 миллионов человек, получающих лечение.

Были достигнуты успехи по каскаду тестирования и лечения ВИЧ. По состоянию на конец 2019 года 81% [68–95%] людей, живущих с ВИЧ, знали свой ВИЧ-статус, более двух третей (67% [54–79%]) получали лечение и почти 59% [49–69] %] имели подавленную вирусную нагрузку. Повышение эффективности лечения, а также увеличение числа людей, знающих свой статус и получающих лечение, отражаются в том факте, что показатели подавления вирусной нагрузки среди всех людей, живущих с ВИЧ, выросли на 44% (или 18 процентных пунктов). ) в период с 2015 по 2019 год.

Как только люди, живущие с ВИЧ, начинают лечение, большинство из них могут продолжать лечение и добиться подавления вируса, что отражает улучшение как антиретровиальных препаратов, так и дифференцированного ухода. Прогресс на пути к третьим 90 в рамках целевых показателей 90–90–90 — процент людей, получающих лечение и имеющих устойчивую вирусную супрессию, — составил 88% [71–100%] в 2019 году.Также был достигнут прогресс в направлении вторых 90-х: 82% [66–97%] людей, которые знают свой ВИЧ-статус, проходят лечение. Однако пробелы в каскаде тестирования и лечения составляют в целом 15,7 миллиона человек, живущих с ВИЧ, с неподавленной вирусной нагрузкой, что ставит под угрозу их здоровье и способствует дальнейшему распространению ВИЧ.

Во всем мире и почти во всех регионах большее количество женщин имеют доступ к антиретровирусной терапии, чем мужчины.В 2019 году глобальный охват лечением среди мужчин, живущих с ВИЧ, был на 12 процентных пунктов ниже, чем среди женщин, живущих с ВИЧ. Этот разрыв был самым большим в Западной и Центральной Африке (67% охват лечением среди женщин и 49% охват лечением среди мужчин), в то время как охват лечением среди обоих полов в Западной и Центральной Европе и Северной Америке был одинаковым и составлял 81%.